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V谏周一谏
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V谏周一谏期已于5月30日圆满落幕！会议就主动脉B型夹层和下肢动脉闭塞的治疗理念展开讨论，在线进行了学术交流和互动。本期为大家带来三例病例分享，欢迎阅读！
《LifeStream在StanfordB型夹层“烟囱”技术中的应用病例分享》
讲者：李凤贺教授
单位：重庆医院
重庆医院李凤贺教授带来《LifeStream在StanfordB型夹层“烟囱”技术中的应用病例分享》。
患者男性53岁，因突发腰背部的疼痛24个小时入院。有高血压病史，血压控制不佳，最高收缩压mmHg；患者体重近斤。入院后CT提示为StanfordB型主动脉夹层，已发现破口。CTA示主动脉弓下真腔较小，真假腔分界不清，腹腔干、肠系膜上动脉处真腔仅剩一条线，左肾动脉和双侧髂动脉处基本由假腔供血，血管情况较差。为处理主动脉夹层准备行腔内手术治疗。因患者较肥胖、穿刺针长可能不够，故穿刺时垂直进针并加以固定，以保证建立血管通路。从左侧股动脉穿刺后缓慢深入寻找真腔，考虑到患者内脏动脉、髂动脉均受累，若在假腔中操作切割内膜后，内膜可能在内脏动脉位置堆积，造成难以补救的情况，故多次尝试，在动脉DSA下寻找真腔血流痕迹，疑似进入真腔后进一步仔细观察静态DSA和术前CT影像，共同判断是否走行于真腔中。经仔细验证明确器械走行于真腔后，再放置先健二代的扩张器和支架，并采用“烟囱”技术重建分支，应用LifeStream支架行锁骨下动脉“烟囱”，支架均匀扩张，与分支血管贴合，效果较好。术后一周患者情况良好，CT复查示支架形态良好，腹腔干动脉、肠系膜上动脉恢复了约一半的血流，肾动脉恢复也很好。
安徽医院陈智勇教授认为此病例是一个比较典型的主动脉B型夹层，其破口虽然离锁骨下动脉较远，但是已逆撕到锁骨下动脉，因此锁骨下动脉的重建是必须的，也是手术要点之一。锁骨下动脉的重建可考虑“烟囱”技术、体内“开窗”或体外“开窗”，想讨论为何选择了“烟囱”技术作为锁骨下动脉的重建方法。此外，此病例的一个难点是真假腔的分辨，在真假腔分辨上做的很仔细，对此想询问是选择股动脉切开还是穿刺，优缺点如何。安徽医院查斌山教授补充提到李凤贺教授的经验分享和奇思妙想常能带给大家很多知识，能够学到很多。此例病例真腔极狭窄，破口不规则，真假腔有互通，此类情况非常困难，属于复杂的手术。并赞同陈智勇教授的提问，认为患者逆撕严重，可能达到颈总动脉，此时做“烟囱”有内漏风险，复查时也可发现分支动脉处有不影响疗效的轻微内漏，故分支重建的选择值得讨论。患者复查发现左侧肾动脉假腔供血的情况，当真腔重塑良好时，假腔供血可能减弱，导致左肾动脉灌注差，因此在真腔重建成功后或可考虑积极重建左肾动脉、调节血供。
对于上述讨论，重庆医院李凤贺教授回答道，“开窗”技术在分支动脉重建中使用广泛，但“开窗”技术会破坏支架完整性且用时较长，在急诊手术中如出现支架不平整、等待时间较长的话风险也较高；此例病人是首例应用LifeStream支架进行“烟囱”重建的，较有意义。对于动脉穿刺还是切开的问题，李凤贺教授选择了穿刺，认为若夹层破坏了股总动脉的三层结构则应考虑动脉切开，但本例患者夹层撕裂仅累及至髂总，穿刺部位血管壁结构完整，故切开相较穿刺无优势。
医院袁丁教授提到了“烟囱”技术所需支架的支撑性问题。球扩覆膜支架弹性小、非自膨，而自膨支架外扩力大，“烟囱”时需要考虑支架的选择。本例病例中，先健主体支架径向支撑力较大，进行“烟囱”分支重建时球扩式支架能否对抗主体支架的挤压是一个需要考虑的问题，未来研究可体外模型探索这种情况下大支架和球扩式覆膜支架相互接触是否出现变形，若球扩支架变形，分支动脉血供将受到影响，且球扩式支架无自膨特性，一旦压闭后续手术难以处理。此外，利用“烟囱”技术进行分支重建时也需要考虑“烟囱”的角度，若角度较大可考虑使用“开窗”等技术。
《急性下肢动脉缺血治疗手段思辨》
讲者：查斌山教授
单位：安徽医院
安徽医院查斌山教授带来《急性下肢动脉缺血治疗手段思辨》
急性下肢缺血（AcuteLimbIschaemia，ALI）被定义为肢体灌注的血供突然减少从而对肢体生存能力造成潜在威胁。病因包括栓塞、原位血栓形成伴外周动脉疾病（PAD）、移植物／支架血栓形成、外伤或外周动脉瘤伴栓塞或血栓形成，患者死亡率和截肢率高。血流阻力取决于血管的半径，当血管的直径减少50％时血流阻力将增大16倍，血流量减少94％，因此这类疾病需积极临床急诊处理。溶栓导管、球囊、裸支架、覆膜支架、药涂支架、药涂球囊等这些器械的出现改变了我们对疾病的认识，最近几年动脉取栓成为治疗主流方向。考虑到急诊手术时间紧迫，用时更短的腔内治疗能否代替开放取栓是医生关心的问题。目前腔内手术通畅率较高，但也有取栓不彻底、残留血栓占位效应明显等问题。如84岁男性患者，左下肢疼痛10天入院，查体示左下肢不肿、腓肠肌松软、左股动脉和足背动脉搏动未触及，ABI为0.41。患者采用Angiojet动脉吸栓，治疗后血流恢复但有血栓残留，吸栓效果有限，更多靠的是加强抗凝。
第二个考虑的问题是不同血栓的部位、年龄有不同特点，需