一台漂亮的手术，离不开术者丰富的临床经验、全方位的病例管理、全面的手术解决方案。既享术后圆满之欣慰，又叹过程何等风云惊艳，再忆术中缕缕灵秀技巧，不由得奋笔记载解析，此为经典价值病例之传承。为此，归创梦创家特设专栏，愿与各位专家切磋聆听，系经典传承，推动助力行业交流与发展。本期为大家带来重庆医院的精彩病例。
病例简介
患者：男，76岁
主诉：双下肢疼痛1+年，疼痛加重20+天
现病史：患者入院1+年前，行走后出现双下肢疼痛，跛行距离约m，休息后缓解；入院前20天，患者双下肢疼痛加重，右下肢为甚伴行走困难，故于我院就诊。
既往史：慢性粒细胞白血病病史6年，规律治疗中；高血压病史2年；脑梗病史2年。
查体：双下肢皮温下降右下肢为甚，右足第五趾关节外侧有一大小约1*1cm大小皮肤坏疽，左下肢未见明显溃疡、坏疽；双下肢：股、腘、胫后、足背动脉未扪及。
辅助检查：CTA提示：双下肢动脉硬化闭塞；双肾囊肿；左肾强化程度降低，考虑肾动脉异常可能性大。
ABI提示：右下肢0.17左下肢0.24。
诊断：1.双下肢动脉硬化闭塞症；2.慢性粒细胞白血病；3.高血压3级很高危；4.陈旧性脑梗死
病例特点：患者主要为混合性病变，病变较复杂，病变长度长，闭塞部位较多，膝下流出道差，手术难度较大。
术前影像学检查
腹主动脉下段及双侧髂内动脉见钙化斑，双侧髂内动脉、左侧髂外动脉、右侧股动脉、双侧腘动脉多发软斑，相应管腔中-重度狭窄，右侧股动脉中上段闭塞，双侧腓动脉、胫前及胫后动脉部分显示不同程度狭窄。
治疗策略
1.从左侧股动脉作为入路翻山至右侧股动脉；
2.开通膝下血管，改善流出道，为患者带去更好的预后；
3.尽量真腔开通血管，避免内膜下开通带来的血管损伤及严重弹性回缩；
4.使用DCB，改善患者一期通畅率，减少再狭窄风险；
5.根据扩张后造影，根据影像学表现必要时植入支架。
手术方案
1.左侧股动脉穿刺翻山至右侧股动脉
2.造影发现：右侧股浅动脉从开口长段闭塞，股浅下段及腘动脉均有节段性闭塞，胫腓干闭塞，腓动脉开口显影差，远端可见显影，胫前胫后均未见显影
3.正向开通胫腓干及腓动脉，先后使用
2.5*、3.5*mm球囊扩张腓动脉及胫腓干动脉
4.使用5*mm球囊扩张腘动脉及股浅动脉
5.使用归创药涂球囊6*mm扩张腘动脉及股浅段
6.扩张后造影发现股浅上段夹层形成，故植入6*、7*40mm裸支架覆盖病变，术后血流通畅，远端显影。
术中造影（PTA前）
膝下造影
股浅造影
股浅下段造影
归创药涂球囊应用场景
使用归创药涂球囊6*mm扩张腘动脉及股浅段
本患者流出道不佳，在使用药涂类器械时需要注意药物结晶脱落后对患者远端微循环的影响；归创的UltraFree?DCB球囊通过性好，回抱速度佳，同时其涂药技术减少了药物微晶体的脱落，能够在病变部位有足够药物释放同时减少远端栓塞发生。
术后造影
股浅下段通畅，未见明显夹层。股浅上段可见夹层形成，故植入6*、7*40mm裸支架覆盖病变
术后用药及术后随访情况
术后用药：替罗非班抗血小板+罂粟碱改善循环+哌拉西林抗感染治疗
出院用药：氯吡格雷75mgqd+利伐沙班5mgqd+贝前列素钠20ugtid
术后患者右下肢皮温明显升高，疼痛缓解，症状改善
复查ABI：右下肢：0.77左下肢：0.31
总结与体会
本例患者血管闭塞严重，膝下流出道较差，在选择治疗方式时需谨慎。本患者虽然闭塞较严重，但是手术造影中发现其膝上血管钙化不重，相较于严重钙化患者，选用药物涂层器械会为患者带去更好的疗效及远期通畅，故选择了归创的UltraFree?药物涂层球囊，其使用体验较好，通过性佳，回抱速度快，暂未发现因药物微晶体造成的远端栓塞等情况。患者股浅动脉中下段使用DCB后流速佳，未见明显限流性夹层，股浅上段有夹层形成故使用支架，支架植入后管腔通畅，限流性夹层消失。
患者术后症状明显好转，针对术中患者具体情况选择最适合患者的开通方式，进行充分的血管准备再使用药涂器械对患者进行血管壁的治疗能为患者带去更多获益。
UltraFree?采用的超声雾化喷涂工艺涂层更加牢固，不易“掉粉”；同时药物粒径更小，更均匀地贴附于血管壁内膜并快速渗透内膜以下组织；涂层微粒成分为纯紫杉醇，无亲脂载体易被远端组织吸收，保证了DCB在远端血管的安全性。
术者：成*教授
重庆医院血管外科副教授、主任医师，硕士生导师，留德学者。国家心血管专家委员会血管外科专委会全国委员；中国医师协会腔内血管分会全国委员；中国医师协会血管外科医师分会全国委员；中国医师协会整合医学血管及腔内血管外科医师委员会全国委员；中国医学促进会糖尿病足分会副主任委员；国际静脉学联盟中国分会全国委员；重庆市医学会外科分会血管外科学组副组长；重庆市医学会糖尿病足学组副组长等。
擅长复杂周围血管疾病的诊治，累计完成各类复杂血管腔内手术余台次，在胸、腹主动脉夹层，腹主动脉瘤，颈动脉狭窄，下肢动脉硬化闭塞，糖尿病足以及血管创伤等疾病的腔内治疗方面造诣较深，近年来参与并圆满完成全国多中心临床研究项目，在国内外刊物上公开发表研究论文数十篇，主持并参与国家级省部级、厅局级局各类科研项目多项。
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