手术中的现状及进展
杜楠,周馨,张雯.经桡动脉入路在外周介入手术中的现状及进展.中国普外基础与临床杂志,,29(5):-.doi:10./-.03018
张 雯
医院介入治疗科副主任医师，擅长实体肿瘤与外周血管性疾病的介入治疗，在桡动脉入路在外周血管疾病中的应用领域有丰富的经验并全国范围内进行推广应用。现系上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专委会委员、上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟委员、中国中医药信息学会中西医结合介入分会第一届委员、白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会理事。承担上海市科委青年英才扬帆计划科研项目1项，完成上海市科委及卫生局科研项目5项，参与国家重点项目及国家级课题2项。在国内外杂志上发表学术论文30余篇，参编专著4部，专利2项已转化。获年上海市科技进步奖三等奖、上海市抗癌科技奖三等奖、上海市优秀发明奖银奖等。
摘要
桡动脉入路已是冠状动脉介入诊疗的常规路径，与股动脉入路相比具有局部并发症少、患者舒适度高、改善患者预后等优点，已获得广泛认可与推荐。近年来，桡动脉入路的外周血管介入也越来越受到重视。本文回顾了经桡动脉入路外周血管介入诊疗的发展历程，结合最新研究进展分析比较经桡动脉入路外周血管介入的优势、不足、注意事项以及未来发展问题，以期使更多介入医生能了解和应用经桡动脉入路，进而使患者在介入诊疗过程中有更多获益。
年美国放射学家Dotter开发了同轴导管系统的血管成形术，完成了首例经皮腔内血管成形术；年Margulis最早提出“interventionaldiagnosticradiology–anewsubspecialty”的介入放射学概念后，介入放射学学科经历了快速的发展与革新。在学科的发展过程中，不仅仅在影像诊断方面取得进步，在介入治疗方面也不断创新、拓展：经血管性操作包括经皮管腔成形术、血管栓塞、经血管灌注等，非血管性操作包括经皮穿刺活检、抽吸、引流术等都是介入治疗学的重要组成部分。介入治疗的发展从一开始就以微创、成本更低、舒适为目标，在可能的情况下不断探索，不断创新，进一步造福患者。
传统动脉血管内血管介入手术通常以股动脉作为穿刺入路。股动脉管径较粗，易触及，穿刺方便，可重复穿刺。股动脉穿刺行外周血管介入诊断、治疗，尤其对于弓下血管插管的操作，导管走行路径短、操控性好；此外，股动脉途径能使用较大的导管鞘，可以利用的各类型导管、器械也较为齐全；目前经股动脉入路（trans-femoralaccess，TFA）依然是外周血管介入手术的主要入路途径。年荷兰学者进行了首例经桡动脉入路（trans-radialaccess，TRA）的冠状动脉支架置入术，迄今为止TRA用于心脏介入领域已有30余年历史[1]。大量的研究显示TRA冠状动脉造影及治疗与TFA相比有很大优势，如减少穿刺点出血及血管并发症、提高患者舒适性、缩短住院时间等，更重要的是降低患者死亡率[2-3]。欧洲心脏病学会及美国心脏病协会均推荐TRA作为急性冠状动脉综合征患者的首选手术入路[4-5]。近年来，TRA外周血管介入手术的报道也越来越多，现就目前TRA外周血管介入治疗进展及发展进行阐述。
1桡动脉解剖特点
肱动脉在肘窝附近分为尺动脉和桡动脉，为手部提供双重血供。桡动脉沿前臂外侧在桡骨上方向腕部下降，在腕桡侧屈肌腱内侧和桡骨前缘之间可触及，这就是我们传统的近端桡动脉穿刺点[6]。在腕部，桡动脉向后外侧卷曲，行于背侧、在拇长伸肌腱与拇长展肌腱和拇短伸肌腱之间，在解剖鼻烟壶中斜穿过，此处桡动脉搏动通常很明显，通常被作为远端桡动脉穿刺点[6]。在手背，拇长伸肌腱与第二掌骨之间的角的顶点处也可感觉到搏动，桡动脉在第一背侧骨间肌的头部之间向内侧转向进入掌，与尺动脉深支吻合，完成掌深弓。尺动脉和桡动脉通过掌深弓和掌浅弓相互沟通。
关于穿刺入点选择，根据桡动脉解剖特征和体表易触及部位，目前TRA穿刺分为近端桡骨茎突旁桡动脉穿刺点及远端解剖鼻烟壶走行区桡动脉穿刺点[6-8]。近端桡动脉的直径范围为2～4mm，男性平均为2.6mm，女性平均为2.4mm，绝大多数患者可以使用不大于6Fr的导管鞘。远端桡动脉穿刺点直径与近端桡动脉相近，多可应用6Fr导管鞘。与近端桡入路相比，远端桡入路使用桡动脉分支掌深弓支，以此处为穿刺入点可能会降低桡动脉闭塞（radialarteryocclusion，RAO）和指端缺血的风险，因为桡动脉分支掌浅弓的血流得以保留[7]，但由于远端桡动脉内径稍细，相应穿刺难度也增加，可能限制了6Fr以上导管鞘的使用。
２TRA的优点
安全性：既往的研究表明，TRA为患者提供了一种可行且安全的TFA替代方案。一项涉及多例患者的TRA外周血管相关介入治疗研究[9]，包括了经动脉化疗栓塞，经肝动脉90钇栓塞，肾脏、子宫和前列腺动脉栓塞，内瘘修复等各类TRA手术，结果表明相较于TFA，术后穿刺点出血相关并发症明显减少，具有良好的安全性。尤其是凝血指标较差、血小板计数较低的出血风险高的人群，TRA创伤小，术后局部出血风可以明显减低[10-11]。
舒适性：一项随机对照交叉试验通过分别经桡动脉及股动脉入路介入治疗肝肿瘤，TRA手术患者的围手术期疼痛感相较于TFA明显减轻，术后恢复快，患者对于TRA手术意愿强烈[12]；且TRA在并发症、手术时长、射线暴露上与TFA无明显差别。近年来，围绕TRA的外周介入手术研究表明，TRA主要的优势也主要在于以下方面：患者围手术期个人感受更好，住院时间、护理时间缩短，穿刺点相关并发症少等[13-15]。
便捷性：对于过度肥胖且股动脉不易触及、不能平卧、股动脉闭塞等特殊人群，TRA也有很好的优势，提高患者舒适性[16]。在内脏血管介入治疗方面，TRA也有其解剖优势，包括脾脏、肾脏、肠系膜和髂动脉相关手术TRA置管相对容易，文献中已经报道了采用TRA的成功案例[17-20]。
3TRA的缺点
TRA的缺点与桡动脉的自身解剖相关，因桡动脉细小、桡动脉内径限制了桡动脉可以扩张的程度，通常使用的导管鞘不能超过6Fr，限制了需要使用7Fr以上的导管鞘的手术开展。另桡动脉易痉挛，被迫更换入路时可能会延长手术时间，增加患者不适。
TRA时，医师、患者所受辐射曝光剂量可能增加。在TRA与TFA曝光时间与曝光剂量的对比方面，已有不少冠状动脉介入方面的研究分析表明，两种手术入路在手术时间及辐射剂量上无显著差异，或TRA适度增加辐射剂量，但与TFA相比差异无统计学意义，且随着术者行TRA熟练程度的增加，这种差异逐渐减少[21-22]。目前对于TRA是否会增加曝光时间与曝光剂量的问题也仍有争议，但总的结论都表明即使轻度增加曝光时间与剂量，由于纳入统计的个案数有限，统计学上并无明显差异。
一些其他受