作者:丛洪良(医院)李曦铭(医院)
严重左心衰竭的有效处理是检验临床医生治疗决策和综合技术水平的一个标准，也是近年来热衷于心脏介入治疗、忽视临床基本功的青年医师必须加强的培训。选择最佳的医疗策略来提高严重左心衰的预后，首先要了解冠脉解剖和症状，此决定了严重左心衰患者的临床处理原则。如果患者冠脉结构适合且存在缺血证据，那么是否进行冠脉血管重建则取决于医生对患者症状、综合疾病、血管重建的可行性、整体危险因素以及患者自身选择的评估。尽管医疗技术不断进展，左心功能不全与冠脉重建后效果不佳仍然显著相关。外科血管重建能够改善射血分数中度下降患者的预后，但随着导管介入技术的迅速发展，越来越多的证据表明冠脉供血不足且严重左心功能不全的患者进行冠脉重建可以改善预后，减轻症状。
由于外科手术合并症和死亡率较高，严重左心功能不全的患者可能不会进行外科介入治疗。有患者可能经历过了一次外科血管重建，这样使得再次血管重建变得更为复杂。这种情况下，在现代药物治疗指南的基础上，进行经皮冠脉血管重建是一种适当的选择，既能够减轻患者的症状，又能够改善预后。尽管出现了各种药物和有创血管重建的治疗手段，譬如生长因子，心肌激光血管重建、体外反搏术和心脏辅助装置等等，但经皮冠脉介入治疗对于绝大多数病变合适的患者来说仍是最佳的治疗手段。本文就严重左心功能不全的高危患者进行经皮血管重建术的有关方面作一阐述。
1患者的选择、术前准备和风险评估
对高危患者冠脉介入术进行充分准备的重要性毋庸置疑，包括对患者进行术前准备以及手术过程和技巧的充分分析，评估手术风险和获益情况。术前，与患者及家属讲明手术的风险和可能发生各种情况及处理。鉴于严重心功能不全患者进行冠脉搭桥术已公认能够改善预后，没有合并明显并发症且适合行外科手术的患者应该考虑行外科搭桥术，除非所有病变都适合行经皮冠脉成形术。不过，大多数严重左心功能不全患者不愿意或不适合外科介入治疗，而选择经皮冠脉介入治疗以达到机械性的血管重建。
几项回顾性研究显示，进行血管重建但心肌存活证据不足的患者未能在生存率方面显著获益。鉴于严重心功能不全患者行介入治疗存在潜在风险，临床医生应尽可能识别心肌存活区域以确保成功的介入治疗能够达到预期改善心肌缺血和局部心肌功能的目的。这一点对那些不能通过PCI治疗达到完全解剖意义上血管重建的患者尤为重要。识别缺血区域有助于从众多病变部位中针对靶病变进行治疗，选对存活心肌血管，进行部分血运重建，可能取得事半功倍的作用。尽管识别缺血区域有助于制定血管重建的治疗策略，但即便是通过非侵入性检查排除了心肌缺血或存活心肌，也不能够除外血管重建对患者所带来的潜在性益处。存活心肌缺血的严重程度决定了血管重建后左室功能的改善程度。评估心肌存活性的标准可能会低估血管重建后心肌的恢复程度。通过非侵入性方法评估达10％至20％的节段性异常在经过CABG或经皮血管重建后都可观察到心功能的改善。临床上可以使用多巴酚丁胺负荷超声心动图或PET成像系统评估心肌缺血程度和存活率，这些方法具有合理的敏感性和特异性能够识别心肌的存活范围并预计血管重建后区域性室壁运动的改善程度。延迟增强心血管MR是另一项新开展的技术，有助于识别功能不全的心肌可否逆转并在评估心肌存活性方面具有显著的优势。不过，应该注意到的是尽管术前心肌存活程度与血管重建术后的获益密切相关。即使血管重建未能改善区域性心肌功能，但是患者在预后方面的获益，还是与血管重建直接相关。
众所周知，介入手术的危险性与患者的心功能不全严重程度密切相关，当手术出现意外，会引起临床对心导管治疗的负面偏见。拟行血管重建术的手术风险可能仅仅是因为左心功能不全而增加，或其手术风险等同于多种合并症的复杂多支冠脉病变患者的危险性。对于多种合并症的复杂多支冠脉病变患者来说，由于冠脉搭桥术的死亡率接近20％，所以经皮冠脉血管重建术是缓解药物难治性心绞痛可供选择的方法之一。这类患者中最初的经皮冠脉介入治疗结果显示是非常有效的，因此应作为医生选择或推荐的治疗方案，尤其对于先前曾行冠脉搭桥术的患者更是如此。
增加冠脉搭桥风险的因素同样会使PCI治疗的效果不佳。即使是使用目前最新的介入技术，左室功能不全也会与短期和长期效果不佳密切相关。高危患者（射血分数＜25％，冠脉多支病变和客观缺血证据）具有较高的围手术发病率或事件率，无论是采用PCI还是采用外科冠脉搭桥术均有争议。急性冠脉闭塞引起血流动力学不稳定而导致PCI失败主要与以下因素相关：多支病变，弥漫病变，大范围的危险心肌和术前狭窄程度。对PCI术后可能出现效果不佳进行预先评估的方法包括Califf等提出的危险评分和Ellis提出的修正危险评分。Ellis提出总危险评分是指在急性冠脉闭塞后预计会净损失多少心室功能。评分方法是六处指定心肌区域中任意一处由明显狭窄的冠脉（70％）供血则评为1分，任意一处出现运动功能减退但供血冠脉无明显狭窄则评为0.5分。在该研究中，危险评分超过2.5分是死亡率增高的独立危险因素。存在侧支循环的情况下要格外