一台漂亮的手术，离不开术者丰富的临床经验、全方位的病例管理、全面的手术解决方案。既享术后圆满之欣慰，又叹过程何等风云惊艳，再忆术中缕缕灵秀技巧，不由得奋笔记载解析，此为经典价值病例之传承。为此，归创梦创家特设专栏，愿与各位专家切磋聆听，系经典传承，推动助力行业交流与发展。本期为大家带来医院的精彩病例。
病例简介
?年龄：85
?性别：男
?主诉：双下肢疼痛1年余，加重1个月
?现病史：患者1年前出现双下肢行走后疼痛，伴下肢小腿乏力，休息后可缓解。1个月前下肢疼痛症状加重，休息时也出现双下肢足部疼痛、发冷，以右下肢明显
?既往史：高血压病史20余年，服用降压药物，血压控制在/80mmHg左右，否认糖尿病、冠心病史
?个人史：否认吸烟史
?查体：双下肢疼痛（右足疼痛更严重），右足底皮肤呈暗紫色。右足皮温较对侧低，未触及双侧足背及胫后动脉搏动
?辅助检查：ABI：右0.65；左0.72；凝血功能、血沉、C反应蛋白无异常
?诊断：1、双下肢动脉硬化闭塞症Rutherford4级；2、高血压
?病例特点：患者高龄，下肢缺血症状明显，病变为腘动脉合并膝下动脉病变
术前影像学检查
治疗策略
入路选择：该病例患侧股浅动脉起始段轻度狭窄，病变主要位于腘动脉及膝下动脉，因此选择患侧股动脉顺向穿刺。
开通策略
?尽可能多开通膝下动脉流出道；
?腘动脉P1、P2段闭塞需做好充分的血管准备再辅以药物涂层球囊治疗，尽可能避免支架植入；
?股浅动脉狭窄进行球囊扩张，避免支架植入。
术中造影及治疗
胫前动脉、胫腓干、胫后动脉球囊逐级扩张成形术+腘动脉、股浅动脉DCB
V-18导丝配合CXI支持导管顺利通过腘动脉闭塞段
2.0*mm,2.5*mmArmada球囊扩张胫前动脉中、上段
0.CommandES导丝配合CXI支持导管通过腓动脉-前交通动脉-足背动脉-足底外侧动脉致胫后动脉。以2.0*mmArmada14球囊扩张足背-足底动脉弓
0.CommandES导丝逆向通过胫后动脉起始部闭塞段进入腘动脉，4F椎管配合V18导丝顺行开通胫后动脉
2.5*mm,3.0*mmArmada球囊扩张胫后动脉、腓动脉及胫腓干
4*mm,5*mmArmada球囊扩张股浅动脉、腘动脉
5*mmUltraFree?DCB球囊扩张腘动脉、股浅动脉下段
最后造影显示股浅动脉、腘动脉、胫腓干、腓动脉、胫后动脉、足底-足背动脉显影良好
术后检查
术后第三天ABI：右1.12；左0.76
总结与体会
?该病例为老年男性。结合病史、影像学和血液学检查可明确该患者为下肢动脉硬化闭塞症，同时患者高龄，优先考虑腔内治疗。
?对于膝上动脉合并膝下动脉病变，良好的膝下流出道是保证通畅率的关键，因此对于该患者膝下三支血管病变均予以治疗。该患者3条膝下流出道都不佳的情况下，归创UltraFree?药物洗脱球囊由于紫杉醇晶体“不掉粉”，可以更好的保住流出道，使得术后远端血流更加通畅，不易出现术后即刻的栓塞。
?腘动脉由于其复杂的生物力学作用，该部位植入支架容易导致支架再闭塞及支架断裂。并且对于支架内再狭窄的处理十分棘手。因此对于该例患者应尽可能避免腘动脉支架植入。腘动脉病变的开通尽量真腔通过，需注意导丝直行通过闭塞段，避免导丝成袢内膜下通过。其次对于股浅动脉、腘动脉血管准备非常重要，对于该例患者采用球囊逐级扩张的方式尽可能减少血流限制性夹层的发生。
UltraFree?采用的超声雾化喷涂工艺涂层更加牢固，不易“掉粉”；同时药物粒径更小，更均匀地贴附于血管壁内膜并快速渗透内膜以下组织；涂层微粒成分为纯紫杉醇，无亲脂载体易被远端组织吸收，保证了DCB在远端血管的安全性。
医院
介入血管外科简介
医院介入与血管外科成立于年，为国内第一批成立介入治疗专科的科室。经过30余年的发展，科室目前综合实力领先。目前拥有独立的专科病房、门诊和专业团队，拥有国家首批一体化复合介入手术室，达到百级层流标准，和国内最先进的血管造影机。团队主要从事外周血管疾病的腔内治疗和肿瘤介入治疗。于年获卫生部批准成为全国首批国家级周围血管疾病治疗培训基地。本团队在全球首创流变溶栓术治疗门静脉血栓病例，全国率先开展主动脉疾病腔内修复术，华南地区最先开展下肢动脉、静脉闭塞性疾病的腔内再通治疗，业界享有较高声誉
导师：张艳教授
医院，主任医师、副教授，硕士研究生导师，中山医科大学本科毕业，暨南大学硕士、博士毕业，留德一年，从事介入放射学20余年，主要从事肿瘤及外周血管疾病的介入腔内治疗工作，尤其是以动脉硬化闭塞、糖尿病足的保肢治疗工作为主，在华南地区起到率先引领作用。现任国际血管联盟（IUA）中国分部下肢动脉专业委员会副主委，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会主髂动脉外科专家委员会副主委，中国医师协会腔内血管学下肢动脉学组副主委，医院管理协会介入治疗分会副主委，医院管理协会外周血管疾病专业委员会副主任委员，广东省健康管理学会血管病学专业委员会副主任委员，中华医学会广东省医学会介入分会常务委员，中国医师协会广东省介入医师分会常务委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会常务委员，中国静脉治疗委员会常务委员，中国医师协会腔内血管学治疗分会委员，广东省抗癌协会肿瘤影像与介入诊治专业委员会委员，中国医疗保健國際交流促進會血管外科分會血透通路學組委員
笔者：李王海博士
医院介入血管外科主治医师，在读博士，主要从事外周动、静脉疾病包括下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓的腔内治疗，透析通路（包括中心静脉）的腔内治疗；主动脉夹层、腹主动脉瘤的诊断与治疗；内脏血管疾病以及肿瘤的介入治疗
学术任职：广东省基层医药学会血管外科专业委员会委员、广东省基层医药学会介入医学专业委员会委员
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