主髂动脉闭塞症（AIOD）是下肢动脉硬化闭塞症中影响流入道血液动力学的一种疾病，其发病率、临床表现与其病变部位和病变严重程度密切相关。临床上根据其是否引起间歇性跛行或CLTI，采取不同的治疗方式。
症状性AIOD根据临床分级和病变分期进行血管重建治疗，随着腔内技术和器械的进步，大部分AIOD可尝试首选血管腔内治疗。
01指南推荐治疗要点戒烟，合理膳食，控制体重，坚持适当的体育锻炼。积极控制高危因素，积极进行降糖、降脂、降压治疗。
间歇性跛行患者，坚持每周3次以上，每次30~60min的行走运动锻炼，3个月以上有助于改善症状。
进行抗血小板治疗，以预防急性血管血栓事件发生。对于再狭窄发生风险高的患者，血管重建后可延长双联抗血小板治疗6个月以上。血管重建后推荐小剂量新型口服抗凝药联合抗血小板治疗。
对于AIOD（包括TASCⅡC级和D级病变，如肾下腹主动脉和髂总、髂外动脉病变），建议首选腔内治疗。常用入路包括单侧或双侧股动脉及肱动脉穿刺入路。髂总或髂外动脉病变开通后可以置入金属裸支架或覆膜支架；病变累及腹主动脉下段及单或双侧髂总动脉时，可以采用"对吻"支架置入方式或CERAB技术重建主髂动脉分叉部；严重钙化或合并动脉瘤样改变时，建议使用覆膜支架，避免在血管成形扩张时破裂。
特殊情况不适合腔内治疗或腔内治疗失败的AIOD患者以及部分非高龄患者可以进行开放手术治疗。推荐行主髂动脉内膜剥脱或腹主-双髂（股）动脉旁路移植术。需警惕并积极避免开放手术带来的并发症。对于合并腹主动脉或髂动脉瘤的主髂动脉病变，如果腔内治疗困难，可以开放手术。
合并股总动脉分叉部位病变的患者，建议采用复合手术方式治疗，将股动脉斑块切除，和（或）同时进行股深动脉成形术。
02AIOD腔内治疗近几十年来血管腔内外科技术及器械耗材取得了极大的发展和进步，其微创、并发症少、恢复快的临床优势使得腔内技术已成为大多数PAD的首选治疗方案。
①血管入路的选择
AIOD腔内治疗的血管入路取决于病变部位、对侧髂动脉是否有病变、腹股沟韧带以远动脉是否需要同时治疗、是否存在股总动脉病变、主髂动脉分叉部成角情况、靶病变是否为慢性完全闭塞病变、肱（桡）动脉是否可用等因素。
一般而言，同侧股动脉逆穿入路适用于病变未累及股总动脉者。当患侧髂动脉病变未累及髂总动脉起始部，以及需要同期处理合并股总动脉或腹股沟以远动脉病变时，可用选择健侧股动脉逆行穿刺入路，将导丝引导造影导管翻越腹主动脉分叉部到达患侧髂动脉。
当双侧髂动脉长段或全程闭塞或经双侧股动脉入路开通失败的患者，可经上肢肱动脉逆行穿刺，导丝引导导管进入降主动脉至腹主动脉分叉部，往往较易开通AIOD闭塞病变。
②病变开通
狭窄性病变同侧入路导丝和导管容易通过。闭塞性病变时，导丝经同侧逆行通过病变部位时，较易进入动脉内膜下，无法进入真腔时应及时更换入路。或选择返回真腔的特殊器械，如Outback、Enteer和Offroad等。也可以采用SAFARI技术，通过选择病变远端正常血管，逆向穿刺，引导导丝、导管逆向进入血管真腔。还可以采用杂交技术，即将内膜下的导丝送至腹股沟区股总动脉处，然后切开股动脉，将内膜下的导丝取出直视下送入股动脉远端真腔。
③病变的治疗
导丝通过部位后，对于狭窄程度较重的髂血管病变，建议先用小口径球囊预扩，逐级扩张，然后置入直径合适的支架。如果残余狭窄较重或支架形态不良，可以使用球囊进行后扩张，使得支架与血管壁贴合良好。对于血管壁钙化严重或预扩张后残余狭窄较重、特别是位于髂总动脉开口处病变，可以使用径向支撑力更强、释放定位更加准确的球囊扩张式支架。支架释放时近心端可以超越同侧髂总动脉开口约0.5cm，过多则会影响对侧髂动脉血流。累及腹主动脉分叉部的病变，可以使用"球囊对吻扩张"技术。这样一方面可以保护对侧髂动脉，同时可以避免形成夹层、斑块移位甚至脱落到对侧血管造成栓塞事件。
主髂动脉长段闭塞性病变，如果是慢性病程，急性发病；术前CTA提示不除外有新鲜血栓；或在导丝开通病变部位时，手感阻力小，导丝形态平顺，考虑为继发血栓形成的患者，如无溶栓禁忌证（颅脑血管病变、近期大手术史等），可以先在病变侧髂动脉内置入溶栓导管，给予溶栓治疗，然后造影判断溶栓效果。通过溶栓治疗去除血栓负荷，将真正的血管病变显露出来，减少不必要的支架置入。处理平肾动脉闭塞性病变时，可先置入球囊进行肾动脉保护，必要时亦可置入肾动脉"烟囱"支架。
④置入物的选择
主髂动脉狭窄性病变经球囊扩张后，置入支架可以维持较好的通畅率。常用的金属裸支架包括球囊扩张型支架和自膨式支架，前者适用于短段、偏心性病变，特别是在主动脉分叉部钙化严重的病变；后者更柔顺，适用于髂血管病变段较长或髂总动脉与髂外动脉直径相差较大者。对于存在血栓风险或破裂风险的严重AIOD患者，首选覆膜支架，当然其也有遮盖侧支血管或髂内动脉的风险。
对于主髂动脉病变已累及双侧或单侧髂总动脉开口且向上延伸至腹主动脉的患者，可采用平行支架或对吻支架技术。将支架同时置入双侧髂动脉并超越腹主动脉病变区域。也有术者采用主动脉分叉血管腔内覆膜（支架）重建术即CERAB技术，先在腹主动脉内置入直径较大的球扩覆膜支架，再在其内分别经双侧髂动脉对吻置入小口径球扩覆膜支架。
对于是否可选择分叉型覆膜支架（包括"分体式支架"和"一体化支架"），存在一定争议。AIOD同时合并腹主动脉瘤时可以使用分体式支架，或开通后髂血管条件较好者也可以使用一体化支架，但对于重度钙化狭窄或闭塞的髂动脉病变部位，必须额外置入支撑力更强的外周血管支架。
⑤腔内治疗的效果
AIOD腔内治疗住院时间短、并发症少，可以取得和开放手术相同的中短期通畅率。主髂动脉病变腔内治疗5年I期通畅率为60%~81%，Ⅱ期通畅率为74%~98%。国内报道腔内治疗AIOD患者，TASCⅡA/B级及ⅠC/D级两类患者的临床改善率和1年、5年时Ⅰ期、Ⅱ期通畅率差异均无统计学意义（P均0.05）。
对于TASCⅡC级和D级病变，覆膜支架较金属裸支架有更好的中、长期通畅率。中医院报道的33例应用"对吻"覆膜支架重建复杂AIOD，12个月的Ⅰ期通畅率为96.5%，Ⅱ期通畅率为%。
⑥腔内治疗术后并发症及处理
血管腔内治疗时如操作不当，可能发生动脉破裂、动脉夹层等，因此导丝、导管通过闭塞性病变时，忌暴力操作。一旦发生髂血管出血时，可用球囊在血管腔内进行压迫，或置入覆膜支架，或转为开放手术止血。
03杂交手术对于AIOD合并股总动脉分叉部病变的患者，可采用杂交手术，行一侧髂动脉介入治疗开通血管的同时，行同侧股总动脉内膜剥脱术和（或）股-腘动脉旁路移植术，或仅对不适合置入支架的股总动脉分叉部病变行内膜剥脱和（或）股深动脉成形术后，将远端股浅动脉也同期腔内开通。
参考文献：
主髂动脉闭塞症的诊断和治疗:中国专家共识.中国循环杂志.;35(10):-.
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