导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享医院徐创教授带来的《开窗技术解决复杂瘤颈腹主动脉瘤一例》，欢迎大家在线阅读。
开窗技术解决
复杂瘤颈腹主动脉瘤一例
病情介绍：
√年龄67岁
√性别男性
√主诉查体发现腹主动脉瘤7天
√查体腹部稍膨隆，无明显压痛、反跳痛，脐周可扪及一搏动性肿块，搏动频率与脉率一致，肠鸣音无异常。四肢动脉搏动均（+）。
√既往史脑梗死病史10年，多次脑梗，存在脑梗相关后遗症，冠心病病史5年，高血压病史30年，最高达/mmHg。
√危险因素长期大量吸烟、饮酒史，无相关遗传病史
√诊断1.腹主动脉瘤；2.冠心病；3.高血压病3级（极高危）；4.陈旧性脑梗死
术前评估CTA腹主动脉瘤合并右髂总动脉瘤，腹主动脉瘤最大径10.7cm,右髂总动脉瘤最大径2.3cm，瘤体扩张呈偏心性，无明显扭曲成角（图1）
（图1）
病例特点(难点，重点分析)首先，该患者动脉瘤累及范围包括腹主动脉和右髂动脉，经过3mensioVascular软件对患者薄扫CTA进行拉直测量发现患者瘤颈较短，瘤颈长度仅为8mm，距离右肾动脉距离也仅有14mm（图2），需要我们同时重建双侧肾动脉以获得充足的锚定区。其次，由于瘤腔内大量附壁血栓，造成腹主动脉末端直径仅为1.2cm，且狭窄处临近右髂动脉瘤（图3）。使用分叉型覆膜支架很容易造成支架在腹主动脉末端狭窄处难以打开。患者左侧远端锚定区充足，可保留左侧髂内动脉。
图2使用3mensioVascular软件对患者CTA拉直测量，瘤颈长度仅为8mm
图3患者腹主动脉末端直径仅为1.2cm
治疗策略该患者想要获得充足的锚定区势必要重建双侧肾动脉，患者瘤颈及各内脏动脉处无明显扭曲，计划使用开窗技术重建双肾动脉。在不增加内漏风险的前提下，我中心计划在肠系膜上动脉开大窗，作为超选双侧肾动脉的通道，以减小超选双肾动脉的难度，大幅减少手术时长。术前需仔细测量，确定需重建的内脏动脉钟向及开窗直径（图4）。
为避免腹主动脉末端直径狭窄使用分叉型覆膜支架难以打开的情况，决定使用美敦力单边髂支覆膜支架（Aorto-Uni-lliac，AUI）25-14-mm，AUI支架远端并行两个髂支至双侧的髂总动脉。
（图4）
手术过程
首先进行体外支架开窗、缝制（图5、图6）
图5按术前计划对支架进行开窗、缝制标记
图6缝制支架束径，回装支架入输送鞘麻醉完成后超声引导下穿刺双股动脉及左肱动脉，造影证实肾下腹主动脉瘤、右髂总动脉瘤，腹主动脉末端狭窄(图7)。右股动脉入路将支架送入，将各开窗对准目标分支动脉。
图7经肠系膜上动脉大窗更容易对双肾动脉进行超选。随后，双肾动脉植入6-25mmviabahn覆膜支架(图8)。造影证实双肾动脉及肾实质无损伤。
图8
对准各开窗动脉后，完全释放AUI支架，造影证实各分支动脉通畅。（图9）
图9
术中测量结合术前测量选择左髂动脉植入12-12-mm髂支，右髂动脉植入12-12-mm髂支，并行支架内后扩张，最终造影可见腹主动脉瘤及右髂总动脉瘤消失无明显内漏，肠系膜上动脉、双肾动脉通畅。（图10）
图10
随访结果术后1年门诊复查CTA支架位置及形态良好，无明显内漏，肠系膜上动脉、双肾动脉通畅。（图11）
（图11）
术后小结
这是一例特殊的复杂瘤颈的腹主动脉瘤合并右髂总动脉瘤病例，不仅近端瘤颈较短，并且有腹主动脉末端狭窄，狭窄处临近右髂总动脉瘤，所以很难用传统的分叉性覆膜支架解决。于是最终方案定为在AUI支架上进行三开窗解决近端锚定区不足的问题，在AUI支架远端并行两枚髂支。术后最终造影腹主动脉瘤及右髂总动脉瘤封闭满意，同时各分支动脉血流通畅。
延展讨论对于此类偏心性的假性动脉瘤患者，术前需要考虑到感染性腹主动脉瘤的可能，以免造成移植物感染等灾难性后果。该患者通过血培养等相关实验室排除了布式杆菌、结核杆菌等感染可能造成的感染性腹主动脉瘤。
导师简介扫描
美国南卡大学及堪萨斯大学医学中心博士后、德国莱比锡Park医院访问学者、医院短期访问学者。天津名医、天津市学科领*人才等。
中华医学会外科学分会血管外科学组委员、中国医师协会血管外科医师分会常务委员、天津医学会外科学分会血管外科血组组长、天津医师协会介入医师分会副会长等学会任职。
中华血管外科杂志、中国血管外科杂志等中文杂志编委；Journalofendovasculartherapy、Annalsofvascularsurgery、CardioVascularandInterventionalRadiology等英文杂志审稿人发表文章：SCI及国内专业期刊余篇。科研课题：主持及参加国自然及省部级课题12项。
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