主动脉夹层中的血压管理，
需兼顾降压效果和外周脏器保护
医院王健教授分享了一例44岁男性病例。该患者6小时前无明显诱因突发胸背部剧烈疼痛，呈进行性加重，且无法缓解。患者无头痛、头晕，无心慌、气短，无胸闷、憋气等表现。入院后患者血压/99mmHg，精神差，双肺呼吸音增粗，其余无殊，其既往患有高血压3年余，血压最高/mmHg，未规律服用降压药，血压控制不理想。实验室检查：血常规白细胞13×/L，中性粒细胞%89.1%，C-反应蛋白＜0.5mg/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。血气分析、心肌酶、肝肾功能未见明显异常。影像学检查：主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉和右侧髂总动脉呈双腔改变，破口位于主动脉弓，真腔较小，假腔较大。腹腔干、肠系膜上下动脉、左肾动脉起自真腔，右肾动脉真假腔骑跨。图1患者胸腹主动脉影像学检查结果考虑诊断为主动脉夹层（StanfordB型），高血压（3级，很高危）。术前给予患者尼卡地平降压、艾司洛尔控制心率，2小时后患者收缩压降至mmHg，心率80次/分钟，限期行腔内修复术。然而，2天后患者血氧饱和度下降至82%，氧合指数87。影像学检查可见患者双侧肺不张、胸腔积液、肺部感染加重，于是对患者进行抗感染治疗和对症治疗，做好术前准备。术中造影见患者胸主动脉夹层，假腔位于大弯侧，并向远端累及腹主动脉、右侧髂动脉，第一破口位于锁骨下动脉根部。手术在左锁骨下动脉、左颈总动脉、胸主动脉置入覆膜支架，主动脉远端用球囊扩张，假腔内置入弹簧圈。术后患者氧合指数明显改善，9天后患者撤呼吸机并拔管。王健教授表示，高血压是主动脉夹层最常见的合并症，也是急性主动脉夹层患者死亡的最主要风险因素。多份国内外指南均指出，对主动脉夹层合并高血压的患者，需立即、充分地控制血压，以降低左心室射血力和夹层破裂风险，同时保证外周终末器官灌注充足，以防器官缺血坏死。《年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压急症指南》中推荐尼卡地平作为此类疾病的一线用药，其降压效果快速、平稳，不仅能长效维持血压达标，还能保证心、脑、肾等外周重要脏器灌注。
医院张精勇教授在点评中指出，控制血压、心率是主动脉夹层合并高血压患者最重要的围手术期管理，目标值为血压高压-mmHg，心率60次/分钟。如果血压、心率控制良好后患者症状减轻、疼痛缓解，则可维持保守治疗2周，待亚急性期再进行手术。医院苏媛教授提出，本案例中的患者在围手术期控制血压、心率后，又出现低氧血症，是否应判断为脏器功能受损，建议在急性期进行手术？对此，张精勇教授表示，亚急性期手术比急性期手术成功率高、并发症发病率低。但如果患者在围手术期有脏器缺血表现，为防止外周脏器出现不可逆损伤，确实需要在急性期进行手术。此外，如果患者出现无法控制的恶性高血压，也需要进行急性期手术，通过置入支架打开真腔帮助患者控制血压。血管内治疗术后血压管理，
需考虑患者个体化差异
首都医科医院聂曦明教授为我们带来了3例案例分享。第一例患者为60岁女性，突发左侧肢体无力伴言语不清2小时，有风湿性心脏病、房颤及3年前脑梗病史，入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分13分。影像学检查可见患者右侧脑中动脉闭塞，局部可见小面积梗死病灶和大面积低灌注区域。图2患者影像学检查结果对患者行桥接治疗后血管再通情况良好。术后患者血压/mmHg，降压目标高压-mmHg，给予尼卡地平5mg/h。术后24小时复查核磁，患者梗死灶没有进展，NIHSS评分5分。聂曦明教授指出，卒中患者应选择效果平稳的降压药，并通过静脉输注进行降压。尼卡地平降压迅速且效果平稳，主要扩张痉挛血管和微小动脉，对颅内压影响较小，同时可提升脑组织分压，非常适合用于卒中患者的血压管理，也得到了多份指南的推荐。
第二例患者为54岁男性患者，突发左侧肢体无力4小时，既往有高血压、冠心病、房颤病史。入院NIHSS评分13分，影像学检查可见局部脑沟回肿胀。发病5.5小时后行血管内取栓治疗，取栓后M1段血管残余狭窄。术后24小时影像学检查可见右侧大脑中动脉水平段起始部轻度狭窄，该供血区大面积梗死。图3患者影像学检查结果第三例患者为63岁男性患者，右侧肢体无力9小时，既往有高血压病史，入院NIHSS评分17分。影像学检查显示患者左侧颞叶、顶叶、脑岛、外囊、左侧底节区、左侧脑室体旁可见片状高信号，左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑中动脉流域可见低灌注区，同时侧支血管代偿较好。发病10.5小时后行左侧颈内动脉C1段支架置入术+左侧大脑中动脉M2段机械取栓术，术后血管局部残余狭窄，患者预后良好。图4患者影像学检查结果聂曦明教授提到，有研究表明，如果患者侧支循环较差，则术后24小时高血压和血压变异性与患者不良预后相关。本次分享的第二、三例患者在术后都有局部残余狭窄，但第三例患者的侧支血管代偿较好，术后预后也更好。因此，对侧支循环较差的患者应该更积极地降压。医院马青峰教授在点评中指出，应结合患者的血管再通情况和侧支循环情况确定血压管理标准。如果患者的术前侧支循环很差，术后血管再通，那么患者的缺血再灌注损伤也会较大，这类患者的快速降压获益更大。首都医科医院杨中华教授指出，目前对血管内治疗术后患者的血压管理很有争议，还没有普适性的降压目标。在这种情况下，我们应该更多地考虑患者个体化差异，比如对于缺血再灌注风险较高的患者，应积极进行血压管理，快速大幅度降压；而对于缺血再灌注风险较低的患者，将其血压维持在高压mmHg以内即可。总结
主动脉夹层患者和血管内治疗术后患者都需要快速、长久地降压，同时还需要兼顾对外周重要脏器地保护。尼卡地平不仅能满足这些需求，还能提高脑组织分压，给血管内治疗术后患者更多保护，改善患者的预后。
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