医院超声科
题干
简要病史
卢**，女，75岁，门诊号D02****25。已婚，农民，汉族，浙江省金华市东阳市人。因“左下肢肿胀疼痛11天”入院。患者11天前无明显诱因下出现左下肢肿胀疼痛，以行走后明显，无畏寒发热，无胸闷气急，无咯血，无下肢皮肤发红，休息后肿胀疼痛无明显缓解，左下肢肿胀渐渐加重。今日到我院就诊。
既往史：平素体质尚可，2年前因“子宫脱垂”于我院行“子宫全切术”，术后恢复可。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“肝、肾、脑”等重要脏器疾病史，否认除“高血压、冠心病”外其他慢性病史，否认食物及药物过敏史，否认中*史，否认重大外伤史及其他手术史。
查体：P82次/分，R18次/分，BP/58mmHg，T36.1℃，神志清，精神可，皮肤巩膜无*染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常，左下肢肿胀，较对侧明显粗大，左下肢膝上10厘米处周径45cm，较对侧相应部位粗7cm，左下肢膝下15厘米处周径37cm，较对侧相应部位粗5cm，左下肢腓肠肌张力高，左足背动脉可及，双侧股动脉搏动良好。
超声图像
答题及答案
1.核对一般项目（5分）
（1）核对患者姓名、性别、年龄、检查日期等。（3分）
卢**，女，75岁，门诊号D02****25，.3.13。
（2）识别本例图片所示检查部位。（1分）
检查部位为双侧下肢动静脉
（3）识别本例图片所示探头扫查位置。（1分）
左侧下肢动静脉
（4）基本分。（1分）
2.征象描述（20分）
（1）疾病定位----左侧下肢动静脉。（5分）
（2）声像图上的表现特点----左侧股总静脉、腘静脉管径正常，腔内未见明显异常回声，血流充盈好，流速正常（5分）。左侧肌间静脉增宽，内径约9.6mm，腔内透声差，可见低回声充填（5分）。左侧髂静脉腔内透声差，可见低回声充填，大小约26*10mm，CDFI可见血流充盈缺损，管腔内可见细条状血流信号通过（5分）。
3.征象分析（20分）
（1）分析征象逻辑性强。（5分）
（2）思维严谨，语言精炼。（5分）
（3）概括了病灶回声和结构特点（病变位置，血流分布特点）。（10分）
本例患者老年女性，因左下肢肿胀疼痛入院，体格检查：左下肢肿胀，较对侧明显粗大，左下肢膝上10厘米处周径45cm，较对侧相应部位粗7cm，左下肢膝下15厘米处周径37cm，较对侧相应部位粗5cm，左下肢腓肠肌张力高。左足背动脉可及，双侧股动脉搏动良好。左侧股总静脉、腘静脉腔内未见明显异常回声，血流充盈好，流速正常。左侧肌间静脉增宽，腔内透声差，可见低回声充填。左侧髂静脉腔内可见低回声充填，CDFI可见血流充盈缺损。结合临床体征、超声检查考虑下肢静脉血栓。
4.报告描述（5分）
（1）（表达）概括点简要明确。（3分）
（2）思路清晰。（1分）
（3）无用词错误。（1分）
1.左侧髂总静脉腔内透声差，可见低回声充填，大小约26*10mm，CDFI可见血流充盈缺损，管腔内可见细条状血流信号通过。
2.左侧肌间静脉增宽，内径约9.6mm，腔内透声差，可见低回声充填。
3.双侧股总静脉、腘静脉管径正常，腔内未见明显异常回声，血流充盈好，流速正常。
5.诊断（15分）
（1）定性诊断：左侧髂总静脉血栓，急性期；左侧肌间静脉血栓。
（2）定位诊断：左侧髂总静脉、肌间静脉血栓。
6.鉴别诊断（10分）
（1）动脉血栓、下肢急性淋巴管炎、静脉血流缓慢或外压性静脉狭窄、肌腱膜撕裂、腘窝囊肿破裂
（2）简述鉴别诊断要点的影像特点
1.动脉血栓
鉴别点：①栓塞位置不同。②解剖结构上区别：动脉有三层管壁，中老年患者可见斑块形成；静脉没有三层管壁，没有斑块形成。③近端连接血管：动脉可见动脉频谱，静脉可见静脉频谱④皮温：动脉血栓者皮温明显降低，远端搏动消失。静脉血栓者肢体水肿，皮温升高，远端搏动存在
2.下肢急性淋巴管炎
起病急，是乙型型溶血性链球菌通过皮肤或黏膜细微损伤侵入皮肤和粘膜网状淋巴管而引起的急性炎症，可有明显全身性反应，如畏寒、发热、头痛和全身不适等症状，肢体出现红肿，在表皮下可见红色线条，局部有压痛，皮温高，抗感染治疗有效。
白箭头间为皮肤层；绿箭头间为浅筋膜脂肪层；红箭头间为深筋膜层。
3.血流缓慢：高频探头可见管腔内血液呈云雾状回声，似血栓样回声，使用压迫试验或适当调节仪器可区别。
4.外压性静脉狭窄：手术或肿瘤压迫，髂总静脉受压综合征，静脉回流障碍，受阻处远心端静脉血流频谱改变，观察梗阻处静脉及其周围结构是正确鉴别的关键。
5.腘窝囊肿破裂：可以引起小腿的肿胀疼痛，小腿挤压征阳性。超声的鉴别主要根据短轴的形态、位置和相应的病史。腘窝囊肿破裂后短轴多呈扁平状，而肌间静脉血栓的短轴一般呈圆形；腘窝囊肿破裂的位置多半位于腓肠肌内侧头的浅层，一小部分可以破入腓肠肌内侧头和比目鱼肌之间，极少数向上破入大腿下段的后内侧肌间隙内。而肌间静脉血栓位于肌肉内，不走行于肌间隙。腘窝囊肿破裂多由风湿或者类风湿等病史，很多文献称之为风湿性腘窝囊肿破裂，破入小腿的腘窝囊肿内透声差，可见增生的滑膜组织，液性回声较少，多数可合并髌上囊的滑膜炎。
6.肌腱膜撕裂
小腿的肌腱膜撕裂又称之为网球腿，以腓肠肌内侧头及跖肌损伤最为常见。患者不约而同的告诉超声检查医师：“运动中小腿肚子被别人打了一下，可是回头一看，一个人也没有。”这种病史往往提示是小腿腱膜的撕裂。超声表现为腓肠肌内侧头下缘与比目鱼肌交界处腱膜分离，可见血肿显示。由于网球腿与血栓治疗正好相反，所以鉴别诊断更为重要，只看长轴很容易误诊，搞不好会出现医患纠纷。
7.资料补充（5分）
询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充。
肺栓塞的相关问题，是否有突发的呼吸困难。
8.诊断建议（5分）
如其它影像学检查或明确诊断的方法
临床诊断的其他方法：下肢静脉造影。
9.专业提问（10分）
（1）深静脉血栓的高危人群及发病机制
高危人群：产后、盆腔手术、外伤、晚期肿瘤或长期卧床患肢，约22%～29%可能合并肺栓塞，50%以上的可导致长期遗留的下肢深静脉功能不全。
发病机制：静脉壁损伤、血液淤积和高凝状态三大要素为主
（2）深静脉血栓如何分期：
急性期(2周以内)：血栓呈低或极低回声，管腔明显扩张
亚急性期（2周至6个月），回声增强，管腔恢复至正常，血栓再通，侧支循环形成
慢性期（6个月以上）：稍高回声，小腿肌间静脉可形成静脉石，血栓逐渐发生纤维化，静脉管壁不规则增厚，静脉瓣膜增厚，静脉反流，侧支循环形成。
10.沟通表达能力（5分）
沟通表达（5分）；考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：
（1）出色——5分
（2）满意——4分
（3）一般——3分
（4）不满意—2分
（5）差———1分
END?
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