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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。今天小编就为大家分医院耿力教授带来的RotarexS机械血栓切除系统在下肢动脉硬化闭塞伴血栓性病变中的应用体会病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例详情
病情介绍
年龄：78岁
性别：男性
主诉：左足静息痛半个月
查体：左足皮色苍白，无溃疡及坏疽；左足皮温凉，双侧股动脉可触及搏动，左侧腘动脉、足背、胫后动脉未触及搏动；ABI右侧0.88、左侧0
既往史：房颤病史2年
危险因素：高血压病20余年
诊断：急性下肢缺血、左下肢动脉栓塞？下肢动脉硬化闭塞症、心律失常-心房纤颤
术前评估
CTVorMRV：
病例特点
患者老年男性，既往高血压、房颤病史，平时活动较少，有吸烟史。此次突发肢体疼痛发凉，查体双下肢末梢动脉搏动消失，左侧下肢缺血体征明显。阅CTA片可见下肢动脉管壁钙化，左侧股浅动脉闭塞，管腔内密度较低，考虑为血栓。患者存在下肢动脉硬化闭塞症及房颤，急性肢体缺血由急性动脉栓塞所致可能性大，不除外动脉硬化基础上血栓形成。
治疗策略
入路开通策略
1．患者左侧股浅动脉自起始闭塞，选择经右股总动脉翻山入路。因髂动脉扭曲明显，翻山后交换长鞘保护，便于后续操作。
2．考虑血栓性病变应用泥鳅导丝配合单弯导管开通，如存在动脉硬化通过困难，可用V18导丝配合支撑导管进行开通。
3．如正向开通存在困难，备腘动脉或胫后动脉逆穿。
器械选择计划
1．开通后根据病变性质，行6FRotarex吸栓。
2．吸栓后根据病变情况，行逐级球囊扩张，先瑞达5mm药物球囊扩张，备LifeStent支架。
手术过程
1．逆穿右股总动脉置入6F短鞘，翻山后交换6F55cm长鞘，于左侧股总动脉造影见股浅动脉全程闭塞，下段可见动脉硬化斑块影，腘动脉近端可见侧枝注入。
2．泥鳅导丝配合单弯导管开通股浅动脉，导丝螺旋下行，导管跟进顺利，考虑为血栓性病变。通过病变后造影证实位于腘动脉真腔。
3．置入V18导丝后，应用6FRotarex由近及远吸栓，反复两次，吸栓后造影见管腔通畅，管壁动脉硬化，局部狭窄。远端动脉无栓塞。
4．4mm、5mm依次预扩病变后，先瑞达5-mm药物球囊扩张病变部位，造影股浅动脉近端可见非限流性夹层，余管腔通畅。
5．撤出导管导丝及鞘管，Proglide缝合穿刺点。
术后用药方案
拜阿司匹林mg1次/日+利伐沙班10mg1次/日。
术后小结和延展讨论
1．该病例为老年男性，有动脉硬化危险因素和房颤病史，术前CTA检查可见下肢动脉硬化，闭塞段管腔内低密度考虑血栓，急性下肢缺血考虑血栓栓塞或下肢动脉硬化基础上血栓形成。
2．血栓清除装置的使用避免了高龄患者溶栓治疗的风险，Rotarex血栓清除效率高，对于动脉硬化血栓形成和房颤时心房形成血栓脱落所致的动脉栓塞都有较好效果，且没有血红蛋白尿等肾脏风险，是治疗下肢动脉血栓性疾病的重要手段。
3．血栓清除后的治疗与单纯股腘动脉硬化性疾病的治疗类似，载药器械的使用对提高远期通畅率有益，但应更注重术后早期血栓的预防，该病例术后联合应用抗血小板聚集和抗凝治疗预防血栓。
耿力教授
医院血管外科；副教授医学博士副主任医师；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组常务委员；国际静脉学联盟中国静脉学会委员；中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员；中国人体健康科技促进会血管外科学专业委员会委员；国际血管联盟中国分会下肢动脉专业委员会委员；国际血管联盟中国分会青年委员会委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会下肢静脉腔内治疗专业委员会常务委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员；吉林省医学会血管外科学分会委员；吉林省组织修复与再生医学学会糖尿病足专委会常务委员；医院学会血栓与血管专业委员会委员。
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