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股腘动脉长段慢性闭塞病变是下肢动脉硬化闭塞症的最常见类型，而腔内手术已成为一线治疗策略。导丝快速到达病变部位、进入病变组织、最终开通病变是腔内治疗成功的关键。下肢动脉病变相对比较复杂，钙化、闭塞病变的比例高。对于此类复杂病变的真腔开通一直是腔内治疗的挑战之一。近期，雅培联手《门诊》杂志推出“丝”想者系列专题活动。本期专题，《门诊》杂志特邀医院血管外科的肖航教授分享股腘动脉CTO应用Command18/Connectflex导丝开通技巧。
Clinic門诊腔内血管《门诊》：在我国，受到传统观念的影响，很多患者不主动就医，拖医院检查。这导致了在临床上下肢动脉重度狭窄、甚至完全闭塞病变的占比很大。对于这类复杂病变，腔内治疗有哪些难点？
肖航教授：下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的发病率比较高，全世界目前有2亿患者，我国有超万患者。由于传统的观念，很多人认为“人老腿先老”，意思是老年人的腿出点问题是正常的。然而这是一个错误的观念，导致了很多患者就医时间晚，病变偏复杂，为后续的治疗带来了不小的挑战。对于下肢ASO的腔内治疗，成功开通病变和选择合适的手术策略是当下的难点和重点。单从操作来看，导丝顺利通过病变是整个手术的关键，也是手术成功的前提。
《门诊》：基于CTO病变的特性，所使用到的开通导丝应具备哪些性能？
肖航教授：CTO病变的开通，对导丝的性能和术者的操作有着非常高的要求。理想的CTO开通导丝应具备以下性能：
1、合适的头端硬度：头端硬度太软，则无法通过病变、不能扎破纤维帽；太硬，则不可控，例如让普通人开法拉利，一脚油门踩到底，很可能会开到沟里去；而Connectflex导丝具备的12克头端硬度，是非常合适的CTO开通导丝。2、可控性：包括良好的扭控传导、触觉和视觉反馈。良好的扭控传导体现在，导丝近端的扭矩能完全传导至头端；触觉反馈能够帮助术者了解头端的情况，从而继续或调整手法；视觉反馈也是非常重要的，尤其是在翻山处理膝下病变时，在不能获得清晰触觉反馈时，术者能够清楚地看到导丝头端的变化情况。Connectflex导丝头端Core-to-Tip设计提供了精确的扭控性和头端操纵性；其头端3cm铂金弹簧圈设计提供了非常好的触、视觉反馈，使得术者清晰地观察到头端情况，便于后续的操作。《门诊》：在开通复杂病变的过程中，支撑导管是非常有效的导丝辅助工具，请您谈一谈使用支撑导管配合导丝的心得体会？
肖航教授：导丝头端硬度的测试方式是将距头端10mm处固定，使得头端弯曲并偏移2mm时需要的外力就是导丝的头端硬度。这就说明只有在导丝头端附近提供足够的支撑才能让头端充分发挥其穿刺能力。如果将支撑导管尽可能的靠近导丝头端，所带来的穿透力的增加是将会是指数级的增加。如果不需要这么高的穿透力则可以将支撑导管远离导丝头端放置，这时导丝本身的柔顺性就可以体现。因此，在所有CTO病变治疗的过程中，配合支撑导管的使用，导丝能比较容易地突破病变，到达远端真腔。以Connectflex导丝为例，其头端渐进性锥形的设计保证了头端拥有较强的穿刺能力，长段的聚合物护套带来了较好的柔顺性。若单独向前推进，则可能导致导丝头端变形。将支撑导管尽可能靠近导丝头端，Connectflex头端能充分发挥强大的穿刺能力。另外，也可通过改变支撑位点，调整导丝头端穿刺力的大小，比如如果想要借助导丝本身的触觉反馈，柔顺性，进行超选可以回撤支撑导管，这个时候导丝本身的穿透力不会太强，操控性比较好。《门诊》：请您从临床使用的角度谈一谈HTCommand18导丝和Connectflex导丝的特点和临床优势？
肖航教授：Command18导丝的亮点之一是良好的头端耐疲劳性。在临床使用中，Command18导丝头端一旦塑形，能坚持整个手术过程。即使在内膜下通过后，导丝头端仍保持非常好性能，可反复二次，甚至三次塑形使用。若使用knuckle技术，Command18是首选导丝。此外，Command18导丝支撑力强，可更好地配合微导管向前推进及球囊和支架的输送。Connectflex导丝是一款杰出的CTO病变应用导丝，是目前我在临床处理CTO病变的首选导丝。一方面，Connectflex导丝头端硬度为12克，使其具备了较高的穿刺力；另一方面，其头端44cm的亲水涂层使其具备了极佳的通过性。另外，头端Core-to-Tip设计和3cm铂金弹簧圈设计使其具备了良好的触觉反馈和视觉反馈，便于术者对导丝头端的操控。
总体来看，Command18和Connectflex导丝各具特点，都具备了非常优秀的性能，为下肢ASO的处理提供助力。Command18＋Connectflex的导丝组合，兼具了两款导丝的特性，能处理临床上的大部分CTO病变。
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CTO病变腔内治疗失败的最主要原因是导丝不能通过。为获得更好的远期通畅率，建议尽可能真腔通过病变，避免内膜下成型所导致的夹层越撕越远，支架铺设过长。从细胞组织学角度来说，超过50％的CTO并没有完全闭塞，管腔内仍然存在微通道。针对CTO的病变特点，开通导丝应具备哪些特点？临床医师又该如何合理运用导丝通过CTO病变？不同的设计特征赋予了不同的导丝性能表现
导丝六大设计特征改变了导丝的技术参数，从而影响导丝的具体表现。六大设计特征包括核芯直径、核芯锥体、核芯材料、头端类型、弹簧圈与护套以及涂层。相应的导丝技术参数为支撑力或柔顺性、扭控性、顺滑性、显影性、力传递性。导丝性能评价指标包括：1）支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力。2）柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力。3）跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力。4）扭控性：从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力（目标是1:1传导）。5）触（视）觉反馈：从导丝近端感受（看）导丝头端接触物体及对物体性状的反馈。6）可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位。HTCommand18导丝：混合设计实现出色的性能
Command18导丝混合设计采用双金属技术，结合了不锈钢和镍钛合金的主要优势，所使用的专利无缝焊接技术实现了稳定的器械兼容性和扭控力传递。可塑形的耐用镍钛合金头端提供了出色的头端耐用性；即使在内膜下完成头端成袢之后，导丝仍保持出色的性能。基于头端的耐用性，很容易对Command18导丝进行二次塑形。3cm不透射线的头端弹簧圈提高了可视性。另外，流线型核芯设计经过无过滤核芯打磨，具有出色的扭控性能。Command18导丝设计特点病例1为股浅长段闭塞病变，术者采用了knuckle技术，选择了Command18导丝，顺利通过病变。
HTConnectFlex导丝：真腔开通优选ConnectFlex导丝是一款真腔开通的利器，也是开通CTO病变的首选。ConnectFlex导丝独特的设计赋予了这款导丝杰出的性能。1）Core-to-Tip设计提供了精确的扭控性和头端操纵性，使其进行1:1传导；
2）3cm显影铂金弹簧圈不仅能提供良好的视觉反馈，还便于头端塑形；
3）35cm聚合物保护套和44cm亲水涂层，使得操作更加顺滑，极利于在CTO病变中微孔隙中通过；
4）12克头端硬度有利于钙化、闭塞等困难病变的开通。
ConnectFlex导丝设计特点ConnectFlex导丝头端塑形配合微导管的使用能够让导丝更有力地向前推进，并且帮助导丝头端在较大范围内寻找CTO病变中的薄弱组织，便于突破。正确的头端塑形操作为：
1）将包装内所配的塑形针放在导丝头端远端1～2mm；
2）将塑形针轻轻压在导丝上；
3）精确的头端角度用于第一弯（＜30°）和/或第二弯（10～15°）。正确的ConnectFlex头端塑形病例2为股浅长段CTO病变，术中多次尝试，开通极其困难，使用ConnectFlex导丝后顺利通过闭塞段。Command18＋Connectflex的导丝组合能处理大部分CTO病变
Command18＋Connectflex的导丝组合，融合了这两款导丝的特性，包括强支撑力、耐久性、高穿刺能力、优秀的可控性等特点，能处理临床上的大部分CTO病变。另外，对于部分正向开通困难，如严重钙化，或病变位置不利于正向开通，如髂总开口病变，合理使用逆向导丝技术非常重要。病例3为Command18联合Connectflex导丝顺利治疗的髂开口闭塞合并股浅长段CTO病变；术中首先采用逆向技术，穿刺股总动脉，开通髂动脉；随后使用Connectflex导丝顺利开通股浅远端长段CTO病变。
总 结
熟悉病变特点、充分利用导丝特性是通过病变的关键。Command18＋Connectflex的导丝组合可以胜任大部分CTO病变的治疗。正、逆向结合，多种技术的应用为成功提供了强有力的保障。本篇文章经专家/主办方授权发布
本文内容为《门诊》杂志原创内容
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