导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为医院叶鹏教授带来的《挑战性瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗一例》，欢迎大家在线阅读。
挑战性瘤颈的
腹主动脉瘤腔内治疗一例
病情介绍：
√年龄71岁
√性别男性
√主诉腹痛1天。
√查体：中下腹部可扪及搏动性包块，范围约8×12cm，无反跳痛。移动性浊音阴性。
√既往有高血压病史40余年，未规律用药，平素未检测血压。
√吸烟史50余年，每天2包；无饮酒史。
√诊断1.腹主动脉、双侧髂总动脉瘤2.高血压2级，极高危组
术前评估CTA：腹主动脉瘤并双侧髂动脉瘤（图1）。图2：瘤颈极弯曲，长度约2cm。图3：双侧髂总动脉瘤。
病例特点（难点、重点分析）1.该患者腹主动脉瘤锚定区解剖结构复杂，腹主动脉瘤瘤颈长度虽然有大约1.7cm，但成角，及其迂曲，左侧肾动脉为低位肾动脉，右肾动脉较左侧肾动脉高12mm；2.双侧髂总动脉瘤，髂内动脉的处理是难点，本患者采用栓塞两侧髂内动脉；3.入路血管极迂曲。
治疗策略采用术式为：双侧股动脉及左肱动脉入路（6Fr），先经股动脉途径栓塞双侧髂内动脉。平右肾动脉下缘释放主体支架，经左肱动脉途径预置导丝置入左肾动脉烟囱支架，最后接驳分叉腿支架至双侧髂外动脉。用Proglide缝合器缝合双侧股动脉，左肱动脉压迫止血。
器械选择：Medtronic公司支架-主体28mm×13mm×cm（oversize30%），分支腿16mm-16mm-95/cm，分支腿16mm-13mm-95/cm，分支腿16mm-10mm-95/cm，球囊扩张支架（直径6mm，波科公司），裸支架-E-Luminexx10mm×6cm及14mm×6cm，COOK公司钢圈，顺应性球囊。
手术过程
两侧股动脉及左侧肱动脉穿刺置入血管鞘。造影（图4）显示腹主动脉瘤瘤颈迂曲。经股动脉途径用普通钢圈栓塞两侧髂内动脉（图5）。
经左肱动脉途径显示左肾动脉位置，置入导丝备用（图6）。RAO42°造影定位支架释放位置（图7）。
注入造影剂显示左肾动脉开口部位已被覆盖（图8），予置入球扩裸支架1枚（直径6mm，波科公司）（图9）
接驳两侧分支腿支架至髂外动脉。左侧髂总动脉支架可见狭窄，予球囊扩张后置入裸支架1枚（Bard公司，14mm×6cm）（图10）。
最后复查造影（图11）未见明显内漏。用Proglide缝合器缝合双侧股动脉，左肱动脉压迫止血。
术后用药方案拜阿司匹林抗血小板治疗，贝前列素钠扩血管（减轻臀部缺血症状）。
随访结果术后患者诉臀部酸痛，对症处理可减轻，复查肾功能正常。术后第3天出院。术后1年随访CT（图12-15）未见支架内漏形成，左侧肾动脉烟囱支架通畅。
术后小结
这是一例具有挑战性瘤颈的腹主动脉瘤病例，虽然瘤颈长度有1.7cm，但极度迂曲，采用常规的腹主动脉腔内修复术很有可能发生支架I型内漏，为了延长锚定区长度，采用烟囱技术，将锚定区延长至3cm，同时采用烟囱支架保留左肾动脉血流。此患者两侧髂总动脉瘤，不适合用喇叭型支架，因患者经济情况一般，经与家属沟通予栓塞两侧髂内动脉。另外，患者入路血管迂曲，置入覆膜支架局部有折叠现象导致的狭窄，予以置入裸支架避免日后支架闭塞。
延展讨论对于此患者，用裸支架烟囱技术重建左肾动脉，优点是入路血管鞘只需6Fr，对血管损伤小。但可能发生内漏，如置入覆膜支架可能减少内漏发生情况，但本例患者造影及随访结果较满意。另外，术中如留置导管在瘤腔内，如有内漏可经该途径栓塞治疗。
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