导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本医院高校老师带来的《破裂腹主动脉瘤处理一例》，欢迎大家在线阅读。
破裂腹主动脉瘤处理一例
病情介绍：
√年龄71岁
√性别男性
√主诉下腹部撕裂样疼痛20小时
√查体腹部平坦，肌软，脐周及下腹部轻压痛，脐周可触及大小约10cm*10cm的搏动性包块，质韧，轻压痛，周围边界不清，与腹壁无相关性。
√既往史高脂血症5年，左腮腺囊肿切除术后5年，右髌骨骨折保守治疗后15年
√危险因素无外伤、手术病史
√诊断腹主动脉瘤破裂
术前评估外院血常规Hb7.8g/DL，PLT65×10*9/L。CT显示腹膜后大量血肿，提示腹主动脉瘤破裂，腹主动脉瘤直径4.57×5.02cm，右髂动脉瘤7.39×8.46cm，左髂动脉瘤6.01×6.07cm。
图1：腹膜后大量血肿，提示腹主动脉瘤破裂，腹主动脉瘤直径4.57×5.02cm，右髂动脉瘤7.39×8.46cm，左髂动脉瘤6.01×6.07cm。
病例特点(难点，重点分析)该患者诊断为腹主动脉瘤破裂，双髂动脉瘤（右侧髂总动脉瘤破裂、左侧髂内动脉瘤）。结合患者的病史，我们分析如下：首先，该患者肾下瘤颈长度2.5cm，迂曲，柔顺性要求高；肾上腹主动脉形态好，可作为锚定区。患者为右侧髂总动脉瘤破裂，保留困难，遂决定应用裙摆技术封闭。
治疗策略治疗策略经双侧股动脉穿刺，栓塞双侧髂内动脉，经右侧上主体，右侧髂动脉瘤应用裙摆技术实现完全封闭，顺应性球囊扩张锚定区及连接处。
器械选择计划考虑瘤颈长度充分，但扭曲，应用EndurantII主体支架，右侧髂腿支架16-28-、-、16-10-95，左侧髂腿支架16-16-95、16-10-95；6F和11F导管鞘，5F单弯导管、猪尾导管，标记猪尾导管、Lunderquist加硬导丝，0.泥鳅导丝，CODA顺应性球囊。
手术过程
穿刺双侧股动脉、预置Proglide缝合器，栓塞双侧髂内动脉。
图2：经右股动脉栓塞双侧髂内动脉。
随后，经左侧送入Lunderquist导丝牵张及标记猪尾导管测量，经右侧送入普通猪尾导管造影，送入主体支架后，打工作位（LAO15°CRA13°），并放大居中。
图3：Lunderquist导丝牵张，工作位+居中放大。
前后腿释放主体支架，以便于选腿；多次造影定位，平肾动脉下缘释放。
图4：前后腿释放主体支架，多次造影定位，平肾动脉下缘释放
为预防髂内动脉反流，导致髂总动脉继续反流，应用裙摆技术，采用16-28-（蓝色）髂腿末端置于髂总动脉，内衬16-13-，16-10-95髂支各一根。
图5：右侧髂腿应用裙摆技术
左侧髂腿、顺行性球囊扩张：应用16-16-95、16-10-95髂支植入封闭左侧髂内动脉开口，远端至左侧髂外动脉。
图6：左侧髂腿：应用16-16-95、16-10-95支架植入封闭左侧髂内动脉开口，远端至左侧髂外动脉。
随访结果术后50天复查，支架形态良好，无内漏(图7)。
图7：支架形态良好，管腔通畅，无内漏。
术后小结
这是一例破裂腹主动脉瘤的急症腔内治疗病例，虽然技术难度不高，但要求我们在有限的抢救时间窗内，完善术前评估及计划。而且在文献复习中，对于血流动力学稳定的RAAA，相较于开放手术，技术成功的EVAR具有更低的在院及远期死亡率。但需要注意的是，破裂腹主动脉瘤EVAR术后内漏容忍度低，术前精准测量并计划、术中精细操作是保证rAAAEVAR成功的关键。
延展讨论首先，本例是一例破裂腹主动脉瘤病例，患者腹主动脉瘤合并髂动脉瘤，但从CT断层影像看，右侧髂动脉瘤巨大并周围血肿，血管破口极有可能位于右侧髂动脉；其次，对于破裂腹主动脉瘤（髂动脉瘤）手术治疗选择，不外乎开放、腔内两种方式，随着腔内技术逐渐完善，对腹主动脉耗材产品特性深入了解，EVAR技术在rAAA急症手术中也取得了不亚于OR的随访结果。我们建议不同中心在rAAA诊疗时，需结合患者病变特点、本中心技术优势、可供耗材库，选择合适的治疗方案，并打通“急诊-入院-手术室”的绿色通道，以保证患者得到及时有效的救治，提高rAAA抢救成功率。导师简介扫描