下肢慢性静脉疾病(chronicvenousdisease，CVD)是最为常见的血管外科疾病,其中下肢浅静脉曲张最为多见[1]。下肢浅静脉曲张有单纯静脉曲张和继发性静脉曲张之分，临床上较难分辨，尤其伴有髂静脉疾病，是造成下肢静脉术后复发和深静脉血栓的重要原因。因此，在下肢静脉曲张手术前排除髂静脉疾病在保障手术安全，降低术后复发和并发症中有着重要的意义。我科在年1月～年6月，对例下肢静脉曲张患者术前行下肢静脉顺行造影筛查髂静脉狭窄病变，探讨下肢静脉造影的临床应用价值。
1资料与方法1.1一般资料：下肢静脉曲张患者例(共条肢体)，男92例，女例，平均年龄60(30～83)岁。其中，左下肢52例，右下肢42例，双下肢例。CEAP分级：C2：48例，C3：例，C4：78例，C5：4例，C6：35例。
1.2检查方法：所有患者检查均在Phillips大型C臂血管造影机上完成。造影剂采用非离子造影剂(碘佛醇或碘海醇)，90ml/侧肢体。患者取仰卧位，受检侧肢体处于松弛状态,以套管针穿刺足背浅静脉并于踝关节上方及膝关节上方压脉带捆绑阻断浅静脉血流，使造影剂从交通支流向深静脉。造影剂90ml于高压注射器注入，由下至上顺序、分段行患侧肢体静脉造影直至下腔静脉，并于操作室嘱患者做Valsalva动作，观察并记录患侧肢体瓣膜处造影剂通过和反流、交通支开放等情况以及有无侧支开放。完成造影后，检查造影片满意后，拔出套管针，局部包扎压迫止血。
1.3影像分析：所有影像学结果经过2名高年资医师进行仔细阅片，诊断标准如下：①下肢浅静脉曲张:表现为浅静脉明显增粗，走形迂曲扩张，无交通静脉及深静脉瓣膜反流。②交通静脉瓣膜功能不全：表现为深静脉血流通过穿通静脉流入浅静脉，交通静脉呈弹簧状扭曲扩张，瓣膜不显影。③深静脉瓣膜功能不全：深静脉管径增大，内壁趋于光滑，瓣膜减少、显影不清，竹节样征象消失，Valsalva实验可见造影剂向远心端回流，瓣膜下无透亮区。④Cockett综合征：直接征象为髂静脉与下腔静脉交界处压迹，受压血管段显影密度降低或是充盈缺损，可同时伴有远端静脉明显扩张；间接征象为造影剂排空时间推迟，盆腔内侧支循环的形成，以髂内骶前静脉通路的开放比较多见。⑤深静脉血栓形成：血栓形成处管壁不光整，造影剂显影中断，血管内有中心性、偏心性缺损区，并伴有周围浅静脉开放增加或减少。⑥PTS：可见深静脉肌间肌静脉管壁充盈缺损,或有管腔狭窄或静脉闭塞中断现象，表现为管腔内持久的充盈缺损形成“轨道征”，可见深静脉-深静脉或深静脉-浅静脉之间的侧支形成或伴有曲张静脉。⑦血管畸形:表现为浅静脉分布紊乱异常，深静脉发育不全、缺如或多支粗细不均的静脉畸形。
1.4统计学方法：采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验；计数资料采用百分数(%)表示，两组之间比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1下肢静脉造影表现：例患者共条肢体行下肢静脉造影，主要表现为下肢大隐静脉、交通静脉及深静脉瓣膜功能不全、髂静脉压迫综合征、下肢深静脉血栓后遗症(post-thromboticsyndrome，PTS)和先天静脉畸形，见表1。无交通静脉及深静脉反流的单纯静脉曲张23例(8.16%)，交通静脉反流例(66.66%)，深静脉瓣膜功能不全27例(9.57%)，PTS综合征2例(0.72%)，静脉畸形1例(0.35%)。
2.2髂静脉病变：例下肢静脉曲张患者中，伴有髂静脉受压者42例占21%(42/)，其中左髂静脉狭窄40例,右髂静脉狭窄2例,发现髂静脉轻度狭窄小于50%者为31例占15.5%(31/),大于50%者为11例约占5.5%(11/)均为左髂静脉,4例患者行球囊扩张及支架植入术。
2.3髂静脉受压与CEAP分级、交通静脉和深静脉反流之间的关系：见表2。
表1下肢顺行静脉造影的影像学表现结果
表2髂静脉受压与CEAP分级、交通静脉和深静脉反流之间的关系
3讨论慢性下肢静脉功能不全是临床上最为常见的疾病之一[2-3]，根据国际静脉联盟流行病学调查，50岁左右的下肢静脉疾病的发生率为63.9%，其中C3～C6的患者占24.3%[4]；如不及时治疗，长期静脉高压会导致液淤积性皮炎，足靴处溃疡形成，对患者的生活、工作造成严重影响。慢性静脉功能不全分为原发性和继发性两种，原发性可以直接行静脉曲张手术获得满意的效果，而继发性静脉功能不全，如髂静脉压迫综合征、静脉畸形、PTS等，后者是造成术后复发、深静脉血栓的重要原因[5]。因此对于继发性下肢慢性静脉功能不全，应先处理原发疾病，再行静脉曲张手术。
目前对于继发性下肢慢性静脉功能不全的诊断方法，主要有彩超、CTV、MRV及静脉造影检查。彩超对下肢静脉病变、瓣膜功能、血流速度等观察满意，而由于肠道气体等干扰，对髂静脉疾病诊断准确率低，易漏诊[6]；CTV和MRV检查能清楚显示髂静脉病变[7]，但是不能显示血液动力学改变以及价格贵限制临床应用。下肢静脉造影是诊断下肢静脉疾病中最具权威的检查方法，被认为是诊断的“金标准”，相比其他方法下肢顺行静脉造影具有以下优点：①不需要深静脉穿刺，简单易行；②能清楚显示后髂静脉病变，甚至下腔静脉病变；③可以显示下肢浅静脉迂曲扩张程度及部位，以及瓣膜功能情况，对手术具有指导意义。本组病例显示交通静脉功能不全有条肢体，深静脉功能不全的患者27条肢体，PTS综合征2例，静脉畸形1例，髂静脉受压42例。对于下肢静脉曲张患者，术前仅依赖超声检查，有时候难免会漏诊，特别是髂静脉病变，一旦漏诊可能导致严重的深静脉血栓风险。术前行下肢深静脉顺行造影是在诊断髂静脉及下腔静脉病变是超声无法取代的，必要时行股静脉穿刺造影检查以进一步明确下腔静脉有无狭窄或者闭塞。本组有10例患者行股静脉穿刺造影进一步明确髂静脉及下腔静脉病变。
在所有继发因素中Cockett综合征是最容易被忽视，最易漏诊。Cockett综合征亦名为May-Thurner综合征，是指髂总静脉受到主动脉与椎体之间的压迫导致静脉狭窄甚至闭塞从而表现出一系列下肢慢性静脉疾病症状[8]。Becquemin等称髂静脉压迫的解剖异常是极其常见的，在人群中约占15%～20%[9]，笔者病例中髂静脉压迫有42例约占21%,其中，静脉轻度受压病例为31例，重度狭窄病例为11例,与文献报道基本一致，同时左髂静脉病变明显较右侧多，这再一次证明其与髂动脉跨越髂静脉的先天解剖有很大关系[10]。Cockett综合征可导致静脉血液回流障碍、静脉压升高，容易并发下肢深静脉血栓及下肢静脉曲张。有研究发现左侧髂总静脉的直径缩窄达到50%时，发生左DVT的几率增高[11]。下肢静脉曲张患者当存在髂静脉压迫综合，尤其受压程度超过50%、CEAP分级C3以上时，盆腔静脉侧支循环建立较少，应该先处理髂静脉狭窄行髂静脉球囊扩张或者支架植入术，再行下肢静脉曲张手术。本组11例发现有严重狭窄的髂静脉病变，其中4例行球囊扩张和支架植入术。另外，在本组病例中患者髂静脉受压患者与髂静脉正常患者的静脉曲张的临床分级未见明显差异，以及髂静脉压迫与静脉反流之间未见明显联系，这与传统的髂静脉压迫后静脉压力增高导致瓣膜破坏，反流增加的观念不相符合。
总之，顺行下肢静脉造影具有操作简单，创伤小，准确率高，能及时明确下肢静脉功能不全的病因，对临床治疗方案的选择具有指导意义，为针对不同病因行个体化的精准治疗提供了理论基础。
参考文献：略
本文来源于：吉林医学.第11期
作者：医院毕国善，熊国祚，戴先鹏，申昕，邓礼明，胡兵兵，陈洁，彭建
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