（超声图片均属笔者版权，允许非盈利、以学习为目的下载和转发，图片均没有做标记处理，因为我觉得阑尾还是挺好认的）
“急腹症”一直是我们超声科探讨的热点话题，最近在疫情之下，平诊的患者少了许多，急诊患者比例明显增加。
常见的有急性阑尾炎、输尿管结石、肠梗阻、胰腺炎，还有些不常见的，如异位妊娠伴或不伴破裂（宫外孕）、卵巢蒂扭转、卵巢*体破裂、腹主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂等。这些病例，我执医这几年中都遇见过，最凶险的莫过于后面几种，往后有机会放些病例，和大家一起探讨。
今天说说我们比较熟悉的急性阑尾炎。仅个人拙见、有经验不足和错误的地方欢迎联系笔者，让笔者及时改正，大家共同进步。
患者腹痛来的，一般在家硬扛了两个小时及以上。
急性阑尾炎疼痛的过程一般是渐进式，这和输尿管结石不一样，输尿管结石一发生就可以用“痛不欲生”来形容。而且，阑尾炎的痛常常是转移性的，刚开始肚脐周围，一会儿是脐左边、一会儿是脐上边、一会儿又是脐右边，这就是转移性腹痛。
问患者：“哪里痛啊？”他一下指左边、一下指右边，他自己也说不清“反正就是这一圈痛”。这时笔者就要犯难、内心挣扎，恐怕这次阑尾又难找。
最后患者疼痛会集中在一个部位，一般为右下腹、所谓的麦氏点，有时也不准，看个人。
那怎么找阑尾呢？
笨办法也是好办法。在疼痛集中的部位找。
这个时候，无论你解剖学得多好或多烂，都没用。问清楚患者痛集中的那个“点”，你就成功百分之七十了。
和患者交流很重要，问清楚他的患病过程，有时间拉拉家常，“吃饭了没，最近有没有乱吃东西呀？”
患者就开始给笔者回忆：“是呀，最近窝在家吃的比较杂呀，昨天吃了腊肉，好多干辣椒蒸的那种”，然后他家属就会忍不住接着说“现在一日三餐不规律，他昨晚还喝了酒。”
哈哈，这个时候笔者已经找到阑尾了，伴随而来的是患者的“嗷嗷”叫声，那肯定没错了。接下来的百分之三十就是观察和测量数据。
难的是：急性阑尾炎患者的疼痛点没有固定，还处在转移性腹痛的阶段（也是急性阑尾炎比较早期的阶段，一般来说，这种情况三十岁以下年轻人居多，尤其是孩子，因为扛不住痛），这个时候，就要依靠你的解剖知识储备库了。
首先，用扇形探头（低频探头）对腹部及妇科器官（特指女性）作常规扫查，排除其他腹部及盆腔疾病后，还是在右下腹寻找。
先在右下腹做大面积搜寻，缓慢的、轻度加压，并且建议遵循“逐级加压”的方式（如果一开始就用力压，患者会很痛的）。
超声的手法尤为重要，我总结几个字就是：从面至点、点至面、面至整个脏器。嘿嘿，总之还是要靠自己领悟。切记不可没有章法地盲目乱扫。如果使耦合剂搞得整个腹部皮肤到处都是，患者擦起来费劲不说，还费纸巾，还换得患者一脸嫌弃，那可能是手法不好，不过，手法不代表技术诊断水平。无伤大雅。
阑尾一般在哪里呢？
我们此刻不谈：回盲瓣顺钟转向移动法；
也不谈：右侧腹自上而下纵横切升结肠、盲肠寻找法等。
因为这都是大家可以查找文献和书籍去找到的方法，书上罗列了一大段一大段的文字讲述这些方法。这些方法运用的前提是，找到回盲瓣。可是我们要找阑尾啊，还要先找回盲瓣，身心好累，急诊时间很宝贵，有没有简单一点的方法？有。
上图：
注意到示意图阑尾下方那两根颜色鲜艳的血管吗？髂外动、静脉。
在笔者看来真是彩超上的*金解剖标志。每每看到就莫名心动。
在彩超下看大致是这样的：髂总动、静脉分支之后，靠近体表的是髂外动、静脉，内侧深面的是髂内动、静脉。
根据对解剖的研究和彩超能容易看到的解剖标志：
我建议是在前腹壁与髂腰肌和髂血管之间寻找阑尾。
发炎的阑尾尤其好看，没有你想象的那么深沉。
反而是没有问题的阑尾、最喜欢和你捉迷藏。躲到你看也看不到地方。
阑尾一旦有炎症，它的位置就会相对固定。
这和病理基础有关：因为炎症细胞浸润，阑尾肿胀、粘膜水肿，周围炎性物渗出，故阑尾与周围组织产生粘连；这是机体的保护机制，位置固定下来，目的是防止炎症扩散。“小样儿，跑不了啦！”而且此时，阑尾比较表浅的，简直就是睁开它的大眼睛让你看个够。比如：
急性单纯性阑尾炎，阑尾内的粪石。
低频超声在腹腔内寻找到阑尾了，调节深度，使阑尾的声像图显示在最佳视野里，此时应观察它的大概形态，与周围组织的大致情况，第一次测量它的大小，再运用多普勒观察一下它和周边组织的血运情况，记得要调低标尺，因为扇形探头主要功能是看深面的腹腔脏器，默认标尺约为20cm/s，此刻我们应当调到10cm/s以下。
感受一下调节机器的过程：
做好了以上工作，我们换高频探头，来观察阑尾的细节。
观察阑尾内部结构、粘膜回声以及阑尾周围情况。需要测量的是：
1.第二次测量阑尾大小（有时阑尾肿胀厉害，高频探头一个切面测不下，即使用拼图也测不下，那时候就不得不返回使用低频探头，由于笔者比较懒，不喜欢走回头路，所以有此建议）；
2.阑尾壁厚度、肠管内径和粪石大小：观察阑尾粘膜皱襞中断情况、内部脓液及管壁张力情况，观察阑尾内的气体、粪石的位置和阑尾病变的关系，测量以上这些数值；
3.阑尾周围腹腔积液范围；
4.周围肠系膜淋巴结大小也可以纳入测量。
那么问题又来了：
病理医师根据肉眼和组织学阅片进行病理诊断，将急性阑尾炎分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎（蜂窝织性阑尾炎）、坏疽性阑尾炎及穿孔。
彩超怎么去分辨一条阑尾是属于这三类中的哪一种呢？
此刻我们用图说话：
就之前的“大眼睛”同一个患者，我们可以看到阑尾就是那有这黑边的一条；它位于前腹壁后方，髂腰肌和髂血管上方；它的形态还是很娇小的，能够看到它细小的粘膜皱襞，大部分还是很清晰、连续的，只有小部分有些许粘膜中断、回声减低，血流信号较正常阑尾来说，稍微丰富了一些。所以诊断为急性单纯性阑尾炎。
怎么判断阑尾的血运情况？超声显示1～2处点、条状血供为少血供，2处以上为富血供。
运用多普勒检测时要尽量调低标尺，缩小取样框，使血供显示清楚。因为血供是鉴别诊断化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎的重要指标。
有研究表明：化脓性阑尾炎为富血供，而坏疽性阑尾炎为乏血供。
用图和术后病理来验证：
病理为：急性蜂窝织性阑尾炎并阑尾系膜炎。
化脓性阑尾炎时，阑尾明显肿胀、黏膜水肿加重，溃疡扩大，浆膜附有较多的纤维素，阑尾腔内积脓，压力不断增加，阑尾周围有炎性渗出物。
声像图表现：阑尾增大明显，张力增高，浆膜回声增强、黏膜毛糙，回声中断更为明显，阑尾腔内见较多量液性暗区且透声差，阑尾层次较模糊，但尚能分辨，与周围组织界限亦较清晰。阑尾血流信号较丰富。
同一切面上同时显示阑尾中段和尾端
阑尾尾端的粪石
阑尾根部，和回盲部
显示阑尾有趣的环形走向
同时看到阑尾周围结构不容乐观
病理为：急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎。
阑尾内细菌大量繁殖，炎症继续扩散，黏膜不断破坏溃烂，阑尾腔积聚脓血，阑尾壁的血管栓塞，致使阑尾组织坏死，黏膜强回声明显减少，甚至消失，阑尾结构模糊。
感受一下阑尾周围脓肿的声像图：
阑尾被周围移位的大网膜包起来了，大网膜上的血流信号较丰富，腹腔内可见包裹性积液和游离性积液。
大网膜移位是机体的一种“防御反应”，其作用是防止炎症扩散，声像图表现为阑尾周围高回声网膜明显增厚成团块状。
去年年底，有个中孕期的孕妇右下腹痛来做彩超，笔者给她看了，考虑妊娠期的急性化脓性阑尾炎，当时还在担心这肚子里有个孩子怎么上得手术台，医院的医生们就可以让这位孕妇安安心心地上，平平安安地下。
显示肿胀的阑尾内有粪石，
紧贴阑尾下方是子宫
本来准备了小视频，无奈一篇文章内只允许发三个视频，否则能看到子宫内胎儿的运动。
经过如此分析，我们对急性阑尾炎又加深了印象，不知今后工作中的你会不会因此受益呢，这是笔者最希望看到的。
还有一些小问题：
急性阑尾炎血象多多少少会有问题：中性粒细胞计数会高，白细胞高，但是，不一定会发烧。而且往往大部分不发烧。关于超声在解释阑尾病理及与炎症因子的定量至定性的相关，希望和你们一起做大数据的研究，有兴趣联系笔者呀。
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