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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。今天小编就为大家分享由大连医院介入治疗科纪东华教授团队带来的RotarexS机械血栓切除系统在下肢动脉硬化闭塞症伴重度钙化合并血栓样病变中的应用病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例详情
病情介绍
年龄：67岁
性别：男
主诉：左下肢痛麻凉3年，加重半月
查体：左下肢皮温凉，皮色苍白，左股动脉搏动可触及，腘动脉及足背动脉搏动未触及，末梢充盈差，R4级左下肢ABI0.36
既往史：慢性肾功能不全8年；高血压30年；2型糖尿病20年；吸烟40年
危险因素：吸烟，血糖控制欠佳，高血压病史，长期血液透析
诊断：左下肢动脉硬化闭塞症合并血栓栓塞可能
术前评估
下肢动脉CTA
下肢动脉弥漫粥样硬化表现，双下肢动脉多发狭窄伴局部闭塞，管腔钙化重，最重部位管腔有效容积面积低（1mm2），局部低密度不除外合并血栓的可能
病例特点
患者为67岁老年男性，慢性跛行病史，近半月左足疼痛加重，合并高血压、糖尿病，吸烟重，伴有多种危险因素，长期规律血液透析治疗，钙磷代谢失调，血管钙化重，管腔有效容积面积低，短期内急性加重，考虑下肢动脉硬化闭塞症基础上合并血栓形成
治疗策略
入路选择：本例患者术前CTA阅片左侧股总动脉、股浅动脉近中段无明显严重病变，且患者血管钙化重，有可能需要同时处理膝下动脉，故选择左侧股动脉顺行穿刺入路。
开通策略：术中注意轻柔操作，尽量真腔通过病变，选择0.’’支撑导管（CXI）配合导丝通过病变，术中注意导丝头端形态及通过病变时的力度反馈，进一步明确闭塞段内是否合并血栓，同时针对股腘动脉钙化样病变，Rotarex机械血栓切除系统是否对钙化病变起到研磨作用，从而获得更好的管腔容积面积。
血管准备：如术中真腔通过病变考虑股腘动脉钙化病变合并血栓则行Rotarex机械血栓切除系统，反之则常规普通球囊逐级扩张血管准备。
管腔准备：根据血管准备后造影结果决定治疗方式，如管腔获得满意，且无限流性夹层及明显弹性回缩，可选择药物涂层球囊治疗，反之，如出现限流性夹层及明显弹性回缩，考虑行支架植入术。
器械选择计划：
鞘：选择6F短鞘作为左股动脉顺穿入路；
导管和导丝：本例首选0.’’的支撑导管配合V18导丝通过病变闭塞段，同时准备Treasure12导丝作为通过病变不顺利的替换和0.’’CommandES导丝和Regalia导丝作为处理膝下病变的替换；
血栓抽吸：6F、cm的Rotarex机械血栓切除系统；
普通球囊：3.5mm、4.0mm和5.0mm直径
药物涂层球囊：5.0mm支架，长度mm
手术过程
1.顺行穿刺左侧股动脉置入6F短鞘，并行左下肢造影示左侧股浅动脉远端及腘动脉P2、P3段局部短段闭塞，周围可见大量侧枝，胫腓干、腓动脉近端局部狭窄，胫前动脉闭塞，胫后动脉、足底动脉显影可；
2.0.’’的支撑导管配合V18导丝通过股浅动脉远端闭塞段达腘动脉P1段，导丝和导管顺利真腔通过病变，无明显阻力，尝试通过腘动脉P2段病变，局部钙化重，通过病变阻力大，交换入Treasure12导丝配合.0.’’的支撑导管通过腘动脉P2、P3段闭塞病变达胫腓干，并造影证实；
3.经支撑导管送入V18导丝达腓动脉中远段，交换入Rotarex机械血栓切除系统于股浅动脉远端及腘动脉P2、P3段病变行血栓抽吸，缓慢推进导管，未使用远端保护装置；
4.抽吸后造影可见病变部位管腔获得满意，血流通畅，股浅及腘动脉病变原始病变狭窄显现；
5.分别应用3.5mm、4.0mm、5.0mm球囊对腘动脉P2、P3段病变及股浅动脉远端病变进行球囊扩张；
6.多角度造影示股腘动脉病变显影较前明显改善，血流通过满意，无限流性夹层及明显弹性回缩，远端流出道良好，未见远端流出道栓塞征象，血管准备成功；
7.选择先瑞达Orchid5*mm药物涂层球囊于左侧股腘动脉病变进行治疗；
8.最终造影示左侧股腘动脉显影良好，血流通过满意，残余狭窄小于30%，胫腓干、胫后动脉、足底动脉显影良好，腓动脉近端局部考虑无复流表现，延迟期显影可。
术后用药方案
拜阿司匹林mgqdpo
波立维75mgqdpo
随访结果
术后左下肢ABI升至0.82
左下肢皮温、皮色较前明显改善，左腘动脉、胫后动脉搏动良好，足部末梢血液循环较术前明显改善，静息痛缓解。术后同部位管腔有效容积面积显著提高（14mm2）
术后小结
下肢动脉硬化闭塞性疾病合并血栓形成在临床工作中很常见，治疗方式选择不当往往会引起灾难性的后果，可导致患者缺血加重，甚至截肢的风险，术前详细询问病史及认真仔细查阅CTA影像学资料尤为重要，尤其不能仅看CTA重建图像，需认真查阅横断面图像，本例患者长年血液透析，血管钙化极重，CTA重建图像往往存在假象。术中根据导丝、导管通过病变的形态及反馈也可以帮助我们判断病变性质，机械性减容对于股腘动脉合并血栓样病变效果卓越，出血风险及远端流出道栓塞事件发生率低，而且对于严重钙化病变也有着不错的效果，术后管腔有效面积明显改善。
术后小结
1.Rotarex机械血栓切除系统血栓切除装置应用于下肢动脉硬化闭塞症合并血栓样病变有着不错的疗效，避免了溶栓出血的风险、降低抽栓远端血管栓塞的风险，还可以暴露真实病变情况，减少支架的使用率及使用长度，避免胯关节部位的支架植入，是一种比较理想的血管准备方式，本病例中，患者长期血液透析，血管管腔钙化极重，减容治疗后管腔的有效容积面积较术前明显增加，说明对于股腘动脉钙化样病变Rotarex机械血栓切除系统血栓切除装置也有着不错的疗效，当然，还需要更多的病例数据来进一步证实，未来可期！
纪东华教授
医学博士，主任医师，硕士研究生导师；大连医院介入治疗科副主任；中华医学会组织工程学会外科医学工程与转化学组全国委员；国际血管联盟世界青年委员会副主任委员；国际血管联盟中国分会青年委员会副主任委员；国际血管联盟中国下肢动脉专业委员会副主任委员；欧洲介入放射学会会员；欧洲放射学会会员；国际腔内血管外科专家联盟会员；中国医师学会腔内血管学分会全国青年委员、外周动脉学组委员；中国医师学会介入医师分会全国青年委员；中国医师学会血管外科分会并发症学组委员；中国中西医结合分会周围血管疾病专业委员会颈动脉学组副主任委员；中国中西医结合分会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组委员；医院学会血管医学专业委员会全国委员；中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会常务委员。
《Journalofinterventionalmedicine》编委、《TranslationalMedicine》编委、《Pulmonarycirculation》审稿专家、《Thesurgeon》审稿专家、《CVIRendovascular》审稿专家、《中国临床医学影像杂志》编委、《中国介入影像与治疗学》编委、《创伤与急危重病医学》编委、《临床误诊误治》编委、《中华介入放射学电子杂志》通讯编委、《介入放射学杂志》编委、《中华临床医师杂志》（电子版）特约审稿专家、《中国医学影像技术》审稿专家、《大连医科大学学报》审稿专家、《心血管微创医学杂志》学术编委。
科室介绍
大连医院开展介入治疗已有近三十年的历史，拥有独立的介入病房、介入手术室和介入门诊。目前介入治疗中心拥有57张床位，年手术量台以上，开展的临床总病例数过万例。
大医一院介入治疗中心包含三个临床亚专业：神经系统疾病的介入治疗、外周血管疾病的介入治疗、肿瘤及非血管系统疾病的介入治疗。以介入治疗科牵头的大连医院卒中中心，在年度获得国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会“中国卒中中心培训基地”以及“五星级高级卒中中心”称号。外周血管专业组，在国内处于领先地位的技术有3D打印体外开窗技术治疗复杂胸主动脉夹层及胸主动脉瘤；糖尿病足的靶向血管开通术，在国内率先完成前三例经足底弓逆行穿刺辅助膝下动脉成形术，参与多项下肢动脉新器械的国内临床试验，参与编写了糖尿病足介入治疗指南；在国内最早开展急性大面积肺栓塞的介入治疗，参与编写肺动脉栓塞诊疗指南；开展的项目还有腹主动脉瘤的介入治疗、肾动脉支架成形、下肢动脉硬化闭塞症、静脉血栓栓塞症介入治疗、内脏动脉瘤介入治疗、血管畸形介入治疗、静脉系统疾病介入治疗等。肿瘤和非血管疾病专业组常规开展原发性肝癌、转移性肝癌以及其他多种肿瘤的动脉化疗栓塞/消融/及靶向、免疫治疗等最新肿瘤治疗技术，同时多年来一直开展包括食管、气管狭窄支架置入术，经皮胆道活检、胆道引流及支架置入术，门静脉高压的TIPS治疗，还有布加氏综合征、子宫肌瘤和肝血管瘤等多种介入诊断和治疗项目。
年至今大医一院介入治疗中心多次举办颇具影响力的全国性学术大会及国家级继续医学教育项目。介入治疗科在年被授予“中华医学会实用介入技术推广培训中心”。在年被授予国家卫生和计划生育委员会“外周血管介入诊疗培训基地”，2年被评为综合介入诊疗培训基地及神经介入诊疗培训基地。年，介入科被批准为“辽宁省放射治疗临床医学研究中心”。
大医一院介入治疗中心拥有专业的医疗科研及护理队伍，已发展成为“神经、血管、肿瘤及非血管疾病”各项介入治疗技术齐头并进的格局。在学科带头人王峰教授的带领下，不断开拓进取，其综合实力和影响力已经位居国内领先水平。
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