导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为哈尔滨医院陈波老师带来的《F-EVAR治疗短瘤颈腹主动脉瘤》，欢迎大家在线阅读。
F-EVAR治疗短瘤颈腹主动脉瘤
病情介绍：
√年龄73岁
√性别男性
√主诉脐周搏动性包块2年，伴腹痛1周
√查体血压96/54mmHg，心率次/分，腹部可触及一搏动性包块，压痛阳性，搏动频率与脉率相一致，双侧股动脉和双上肢动脉搏动可触及
√既往史高血压病史10年，脑梗病史2年，COPD病史
√诊断腹主动脉瘤（先兆破裂）高血压病COPD
术前评估CTA示腹主动脉瘤形成，瘤颈短，动脉瘤最大直径8.4cm，瘤颈长度2mm，左肾动脉开口下缘至瘤体长度6mm（图1）；左侧腰大肌周围可见渗出改变。
图1：主动脉CTA示短瘤颈腹主动脉瘤形成，伴有先兆破裂，瘤颈长度2mm。
病例特点(难点，重点分析)该患者为短瘤颈腹主动脉瘤且伴有先兆破裂，瘤颈长度为2mm，动脉瘤最大直径84mm，手术指征明确。患者既往有高血压、脑梗和COPD病史，入院检查，血压96/54mmHg，心率次/分，血红蛋白测定g/L，心脏彩超示主动脉瓣轻度狭窄伴中度返流（考虑老年退行性瓣膜改变），左房扩大，左室壁增厚，左房舒张功能减低。肺功能检测示通气功能极重度减退，混合性通气功能障碍，以阻塞为主，遂决定行腔内修复术。
治疗策略疗方案：F-EVAR，即体外预开窗方式重建双侧肾动脉，EVAR处理腹主动脉瘤。
准备器材：Endurant覆膜支架、Viabahn覆膜支架
手术备案：如近端出现Ia型内瘘，可采用如下方式补救：1、球囊扩张瘤颈；2、弹簧圈栓塞瘤颈；3、近端加用cuff；4、肾动脉烟囱支架植入。
手术过程
造影双股动脉穿刺入路，分别预置两把缝合器，左侧股动脉进*金标记猪尾导管，腹主动脉上端造影，见短瘤颈（图2)。
图2：腹主动脉造影
随后，体外半释放美敦力主体覆膜支架（ENBFEE）并根据CT测量结果在预定位置行双侧肾动脉预开窗，重新回收至输送装置(图3)。
图3：双侧肾动脉预开窗。
随后经右侧股动脉入路植入美敦力主体覆膜支架，经左侧肱动脉入路，于主体支架半释放状态下超选双侧肾动脉(图4)。
图4：主体支架半释放状态下超选双侧肾动脉
调整主体支架位置后于右侧肾动脉植入Viabahn6-50mm覆膜支架(图5)，左侧肾动脉覆膜支架无法植入，决定后期处理左侧肾动脉，遂释放主体裸支架锚定销，选择直径6mm球囊扩张右侧肾动脉覆膜支架(图5)。
图5：右侧肾动脉覆膜支架植入并扩张
经左侧股动脉入路选腿成功后，测量短支支左侧髂内外动脉开口的距离，导入2枚髂支ENLWC93EE，释放过程中尽量往近端顶，尽量不覆盖髂内开口，然后释放主体支架长支，另选择1枚髂支ENLWC93EE，双侧髂内动脉均得到保留(图6)。
图6：双侧髂支植入。
经股动脉入路超选左侧肾动脉并植入Viabahn6-50mm覆膜支架一枚，选择直径6mm球囊扩张左侧肾动脉覆膜支架后，造影可见I型内瘘形成（图7）。
图7:内漏形成
选用美敦力大球囊扩张近端主体覆膜支架和髂支覆膜支架连接处后再次造影见内漏明显减少，决定终止手术，术后定期CTA随访观察内漏情况有无改善（图8）。
图8:球囊扩张后内漏减少
术后小结
这是一例典型的合并短瘤颈的腹主动脉瘤患者，目前短瘤颈仍是腔内治疗腹主动脉瘤的挑战，短瘤颈易导致支架移位，I型内漏风险增加。严格的手术指征把握，术前应仔细评估，准备应急方案。双开窗技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤也是一种有效方案。
延展讨论近端锚定区的直径≤30mm，长度≥15mm，成角≤60°，无严重钙化或大面积的附壁血栓的AAA都可以行常规腔内治疗，但AAA病人中符合经典EVAR术解剖标准的比例仅占20％-50％，复杂AAA常累及内脏分支动脉或伴不良瘤颈，复杂AAA需要在术前予以评估,谨慎选择治疗方案。短瘤颈是导致不良瘤颈的重要因素之一，它常使支架近端锚定区长度不够，移植物不能充分贴合而发生内漏。开窗技术重建分支动脉的技术为复杂腹主动脉瘤的腔内治疗提供了越来越多的经验和循证医学证据。在临床工作中，我们应选择合适的患者，术前充分的评估，精准的测量，术中应用合适的器材，采用合理的技术，术后进行密切的随访。尽管内漏发生率和再干预率是无法回避的问题，中长期疗效仍需更多更高级别的证据支持。导师简介扫描