一、病例简介
1.患者男性，70岁，高血压及糖尿病病史15年，自诉血压血糖节制卓越。脑梗死单方史17年，口服氢氯吡格雷片1#qd团结阿司匹林肠溶片1#qd节制。
2.这回因“体检发觉双侧颈动脉狭隘1月余。”住院。
3.查体：神情清，精力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射智慧，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，手脚肌力5级，肌张力双侧对称，双侧病理征阴性。
4.扶助审查：CTA提醒左边颈总动脉分叉处-颈内动脉肇端处混杂斑块，管腔重度狭隘，右边颈总动脉分叉处-颈内动脉肇端处钙化斑块，管腔中度狭隘双侧颈总动脉及颈内动脉颅内段散在钙化斑块，管腔轻度狭隘左边椎动脉V1-2段节段未见显示。
二、术前影象
术前CTA
术前DSA-左边颈总动脉侧位
术前DSA
三、手术历程
手术计划：复合手术（颈动脉内膜剥脱术+颈动脉支架植入术）。
手术历程：
向例消*、铺巾。沿瘦语记号线分层瘦语皮肤及颈浅筋膜，牵开胸锁乳突肌，表现颈动脉鞘，而后翻开颈动脉鞘，头段充沛表现分叉部远端，维护好舌下神经、颈袢，颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉别离穿丝带，而后阻断颈内动脉、颈外动脉、甲状颈干和颈总动脉，术中神经电生理监测未示显然反常改动，未行转流。接着切开颈总动脉，并向颈内动脉剪开充沛表现斑块，显微镜下剥离斑块（见标本）并充沛扫除碎屑，洗濯洁白后以7-0缝线不断缝合颈内动脉瘦语而后次第怒放甲状颈干、颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉，术野无显然出血。行左边颈动脉造影见剥脱远端仍重度狭隘(见术中DSA)，予微导丝扶引下将脑维护伞置于颈段，操纵神速替换技巧将球囊导管置于狭隘处，充沛球囊膨大狭隘处两次，造影见狭隘处较前好转，再次操纵神速替换技巧将支架1枚（雅培-6-8-40，详见医用材料单）置入狭隘处，回收维护伞，造影见左边颈动脉显影较前卓越（见术后DSA），撤去导管、动脉鞘，血管缝合器缝合穿刺点。护固莱仕遮蔽创面，缝合颈动脉鞘，皮下置引流皮片一根，分层缝合皮下、皮肤。标本送检病理。
术中DSA
术后DSA
术中标本
四、术后处境
术后给以阿司匹林90mgqd+氯吡格雷75mgqd。
患者未诉头痛头晕、发烧、咳嗽咳痰等不适，性命体征安稳，查体：神情清，手脚运动可，语言通顺，声响无下降，创口愈合卓越，未见显然红肿。
五、议论
颈动脉狭隘的紧要病因是动脉粥样强硬，约占90%以上。动脉粥样强硬斑块累及颈动脉致使动脉狭隘以至阻塞而引发脑缺血及卒中病症。其病变特征是紧要累及颈动脉分叉及颈内动脉肇端，部份可累及长节段颈内动脉，可致使响应器官供血区的血运阻滞。手术医治是颈动脉狭隘的有用方法，紧要术式囊括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。部份处境下也许两种术式复合实行，以到达手术方针。
Q1.CEA和CAS两种术式怎么筛选？
1.关于高龄患者(如70岁或以上)，与CAS比拟，采纳CEA或者有较好的预后，特为当动脉剖解不利于开展血管腔内医治时。
2.关于较年老患者，在围术期并发症危害(如卒中、心梗或仙逝)和同侧产生卒中的长久危害上，CAS与CEA是相当的。
3.有手术指征的患者术前的关联审查归纳评价为不安稳斑块的患者偏向于行CEA手术，安稳性斑块者则CAS与CEA都可筛选。
4.关于合乎医治指征的有病症颈动脉狭隘的患者，大都国际指南引荐首选CEA手术，由于有充沛凭据表明CEA手术也许更好地节制围术期甚至远期脑卒中及仙逝率。
5.关于合乎医治指征无病症颈动脉狭隘的患者，大都也是提议CEA手术，将CAS做为备选医治。
Q2.甚么处境下需求复合手术？
颈动脉内膜剥脱术对病变控制于颈内动脉近端者功效较好，但关于兼并高位阻塞或长段病变，则纯真行颈动脉内膜剥动手术功效欠安。跟着染指技巧的进展，染指医治长段颈动脉狭隘也许阻塞取患有不错的功效。关于颈内动脉肇端段无残端的长段病变，因开明时导丝不足充实的撑持力，则纯真的腔内染指医治胜利率较低。又如本案例中钙化严峻也许血管弯曲等处境都使得纯真染指医治具备必然的控制性。于是纯真的CEA也许CAS没法到达手术方针的时分，复合手术成为一个新的筛选。关于长节段的颈动脉狭隘也许阻塞的患者，团结颈动脉切开、远端拉栓、颅内支架成形术的复合手术或者会有更好的功效。
Q3.复合手术室实行手术有哪些上风？
1.也许按照详细处境在手术历程中调度手术计谋；
2.也许节约转运患者的时光，进而消沉手术危害；
3.将保守开罢休术与血管内染指医治按照处境恰当连系，进而最大化临床疗效。
Q4.哪些病人需求手术，哪些病人不恰当手术？
手术适应症
1.病症性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血病症（囊括大脑半球事情或一过性黑朦），具备低中危外科手术危害；无创性成像阐明颈动脉狭隘高出70%，或血管造影发觉狭隘高出50%，且预期围手术期卒中或仙逝率应小于6%。
2.无病症患者：①颈动脉狭隘水平≥70%的无病症患者；②软性粥样强硬斑块或有溃疡孕育；③预期围手术期卒中或仙逝率应小于3%。
3.慢性绝对性阻塞患者：鉴于该类患者的卒中产生率或者并不高，指南并不引荐对该类患者行CEA医治，但连年来部份中间的阻塞再通实验彷佛有所协助，是以，提议仅鄙人述处境下实验阻塞再通医治：病症性患者；脑灌入影象阐明阻塞侧大脑半球展现血震动力学阻滞；仅在有阅历的中间或大夫实践；提议在谨严的前瞻性临床实验中实践。
手术忌讳症
1.重度卒中，伴意识改动和(或)严峻成效阻滞。
2.脑梗死急性期。
3.颈动脉阻塞，且阻塞远端颈内动脉不显影。
4.长远性神经成效缺失。
5.12个月内有自觉性脑出血，1个月内蓄意肌梗死，或有难以节制的严峻高血压、心衰。
6.浑身处境差，不本领受手术。
参考文件
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