导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为昆明医院丁顺教授带来的《腔内治疗复杂瘤颈的腹主动脉瘤一例分享》，欢迎大家在线阅读。
一、病情介绍：
年龄80岁
性别男性
主诉体检发现腹部搏动性包块6天。
查体脐周偏右可触及一搏动性包块，搏动频率与心率一致，质韧，大小约6cm×5cm，轻度压痛，无反跳痛，双股动脉、腘动脉、足背动脉搏动良好。
既往史平素体健，否认高血压、糖尿病等疾病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤史及手术史。
诊断腹主动脉瘤并附壁血栓形成
二、术前评估：
腹部CTA腹主动脉瘤（图1）并腹主动脉附壁血栓形成，动脉瘤瘤颈与瘤体成角角度较大（图2），瘤颈腹壁血栓形成（图3），瘤颈长度仅11mm（图4）且瘤颈呈上窄下宽的正梯形改变（图5）。瘤体呈偏心性扩张且最大直径约51mm（图6），右髂总动脉瘤样扩张，左髂总动脉及右髂外动脉直径正常（图7）。
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图1：腹部CTA肾下段腹主动脉瘤
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图2：瘤颈长轴与瘤体长轴成角约75°
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图3：动脉瘤瘤颈附壁血栓形成
图4：动脉瘤瘤颈仅11mm
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图5：动脉瘤瘤颈呈上窄下宽的梯形改变
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图6：动脉瘤瘤体呈偏心性增长，瘤体最大直径约51mm
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图7：右侧髂总动脉扩张成瘤，直径约22mm，范围累及右侧髂内动脉。左侧髂总动脉直径约12mm，右侧髂外动脉直径约10mm
三、病例特点：
(难点，重点分析)该患者腹主动脉瘤瘤颈条件不佳，腔内治疗存在诸多挑战：①瘤颈成角大于60°，增加支架近端贴壁困难，易产生Ⅰa型内漏；②瘤颈附壁血栓形成，减少了瘤颈的良好锚定区距离，且血栓脱落可导致远端肢体的动脉栓塞；③瘤颈良好的锚定区仅1cm，增加了Ⅰa型内漏的发生率；④瘤颈呈梯形改变，增加了支架移位的风险，且近端良好锚定区不足，移位风险进一步增加。
四、治疗策略：
针对此例腹主动脉瘤的瘤颈特点，在治疗策略上作出以下应对：①术中应用硬导丝及支架输送系统的支撑，纠正成角的瘤颈，选择顺应性较好的支架系统，减少因成角而导致的支架回缩；②通过瘤颈区域时操作轻柔，避免导致附壁血栓脱落；③选择有近端主动固定裸支架的系统，增加支架的稳定性；④以梯形瘤颈的长边为基础，将支架的oversize放大到20%，增加支架的径向贴壁能力；⑤为增加支架稳定性及减少内漏发生率，采用瘤腔内注射纤维蛋白胶手术方式。
五、手术过程：
经左股动脉入路置入*金标记造影导管备造影，经右股动脉入路预留置单弯导管，并输送入支架主体，高压造影后准确定位最下肾动脉位置并释放支架主体致对侧连接支架打开（图8），左侧连接髂支支架至左髂总动脉，右侧连接髂支支架至右髂外动脉，支架释放完全后采用球囊阻断支架近端及右侧支架远端，再经预置的单弯导管行瘤腔内造影，可见瘤腔发出的分支动脉显影（图9），经单弯导管向瘤腔内注射纤维蛋白胶，以促进瘤腔内血栓化，后再造影显示造影剂局限于动脉瘤瘤腔，其分支动脉未显影（图10），最终造影显示支架形态良好，未见Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型内漏。支架近端肠系膜上动脉、双肾动脉显影良好。支架远端右髂内动脉未显影，右髂外动脉显影良好。左髂内、外动脉显影良好（图11）。
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图8：高压造影后准确释放支架于最下肾动脉位置
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图9：球囊阻断支架近远端后行瘤腔内造影
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图10：经单弯导管注射纤维蛋白胶后再行瘤腔造影
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图11：最终造影显示成功隔绝腹主动脉瘤
随访结果：术后3个月随访腹主动脉CT显示双肾动脉通畅良好，近端主动固定裸支架固定良好，瘤颈处支架贴附良好，梯形瘤颈封闭良好，未见Ⅰa型内漏，瘤腔内血栓化情况良好，无Ⅱ型、Ⅲ型内漏，术后3个月，瘤体大小较术前已有缩小，远端支架封闭良好，无Ⅰb型内漏，右侧髂内动脉封闭良好，左侧髂内动脉通畅良好，双髂外动脉通畅良好。
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图12：术后3个月随访CT
六、术后小结：
对于瘤颈情况复杂的腹主动脉瘤病例，术前需详细分析、评估动脉瘤瘤颈情况，
根据瘤颈的具体情况采用相应的措施以求较大程度的降低不良瘤颈对支架置入的影响，术前制定详细的手术方案及补救措施，术中注意操作细节，术后及时随访，使困难的病例安全、顺利的得到治疗。
七、延展讨论：
针对瘤颈困难的腹主动脉瘤病例可考虑以下几点建议：①合并瘤颈过短的病例，需考虑选择有肾上主动固定的支架系统；②在累及内脏动脉的腹主动脉瘤病例中，需考虑平行支架技术或开窗技术重建内脏动脉；③瘤颈成角的腹主动脉瘤，选择顺应性更好的支架系统能最大可能避免支架移位；④瘤颈呈“上小下大”梯形改变的腹主动脉瘤，需根据大直径并选择合适的oversize；⑤复杂瘤颈的腹主动脉瘤病例，可考虑术中瘤腔内注射纤维蛋白胶手术方式。
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