导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享医院李玥锦医师带来的《一例挑战瘤颈EVAR术》，欢迎大家在线阅读。
病情介绍：
年龄68岁
性别女性
主诉体检发现腹主动脉瘤1周。
辅助检查血常规正常，肝功能正常，肌酐66umol/L。CTA：腹主动脉瘤、双髂动脉瘤。
既往史高血压病史8年，规律口服降压药，血压控制可。高尿酸、高脂血症。无外伤、手术病史
诊断腹主动脉瘤、双髂动脉瘤、高血压、高尿酸血症、高脂血症
术前评估：
胸腹部CTA及三维重建影像可见病人腹主动脉瘤形成，具有明确的手术指征（图1）。但病人及家属对开腹手术有抵触情绪。那么介入治疗是否可行呢？测量腹主动脉瘤各关键横断面，对形态进行手绘，标注关键数据（图2）。瘤体最大直径：6.5cm；瘤颈长度：3.3cm；瘤颈直径：16.2~24.3mm（纺锤形）；瘤颈成角：90°；瘤颈形态：钙化小于1/3、无血栓；肾动脉开口直径：左6.8mm，右3.7mm；肠系膜下动脉开口：4.7mm；髂外动脉最窄直径：左6.3mm，右7.0mm；髂内动脉未开口于髂总动脉瘤腔。这无疑是一例具有挑战瘤颈的腹主动脉瘤病例。但我们认为可以进行腔内介入治疗。
图1：病人术前胸腹主动脉CTA三维重建图像
图2：手绘示意图及CTA部分关键层面影像
病例特点：
(难点，重点分析)
EVAR术中的瘤颈问题是血管外科医生
该病人存在的挑战主要有以下三个方面。（1）最主要的挑战就是瘤颈成角，瘤颈呈纺锤形态不规则。对策、预案：合理的支架选择、投照角度选择、支撑导丝选择，并采用有效的肾上固定技术。（2）瘤腔较大，分支不细。对策、预案：提前准备弹簧圈、生物蛋白胶等栓塞材料。（3）髂外动脉较细、有扭曲。对策、预案：提前准备髂血管裸支架。
治疗策略：
器械选择计划
美敦力腹主动脉覆膜Ⅰ支架
右侧上主体25-13-，接腿16-10-95封闭右髂内动脉
左侧接腿16-13-95，16-24-95，保左髂内动脉
使用美敦力腹主动脉覆膜支架的策略
美敦力腹主动脉覆膜支架头端覆膜区近端带倒钩的裸支架部分可以实现主动脉内的主动固定，依靠肾动脉上方的正常血管壁作为锚定区，从而充分利用瘤颈，这种主动脉肾上固定方式是一种有效应对短瘤颈腹主动脉瘤的技术。
术前采用3mensio软件确定投射角度来充分展开瘤颈。经软件分析该病人在投照角度为左前斜22°，头位20°时瘤颈能充分展开。
手术过程：
常规分别行双侧股动脉穿刺，并预置缝合器。造影可见挑战瘤颈的腹主动脉瘤整体情况，确认与术前检查结果一致，证实右侧髂内开口不在瘤腔内（直接使用支架覆盖右侧髂内动脉开口）。瘤囊内留置导管，为后续一些重要操作预留了后手，比较重要(图3)。
图3：建入路，精造影，置导管
根据上述确定的投照角度，调整机头角度以便充分展开瘤颈。采用肾上固定技术，提前将近端裸支架释放以加强锚定，注意在释放时需要给予一些向上、向大弯侧的力量。反复造影定位确认支架近端位置无误后，再继续释放主体支架(图4)。
图4：展瘤颈，预锚定，巧释放
从左侧超选导丝进入支架内，建立对侧分支通道后，在右侧沿超硬导丝，从右侧上推同侧分支支架并释放，覆盖右侧髂动脉，再从左侧上推对侧喇叭腿分支支架至左侧髂内动脉开口上方待释放。采用coda球囊分别对支架近端、主髂分叉处和右侧分支进行扩张，使支架贴合血管壁(图5)。左侧腿支释放后，同法行球囊扩张术。
图5：选接腿，球囊扩
和术前预测的一样，造影发现存在I型内漏，考虑是支架与瘤颈大弯侧未贴合。将预置的单弯管置入未贴合部位，通过瘤颈上方（支架内的猪尾导管）和缝隙处（单弯管）双向造影证实内漏位置(图6)。
图6：内漏存，探根源
在确定的内漏位置用弹簧圈进行栓塞，再次双向造影仍有明显内漏，再栓塞一枚弹簧圈(图7)。
图7：弹簧圈，封近端
再次在瘤囊内造影发现支架内已无明显造影剂显影。向瘤腔内注射蛋白胶进一步封堵瘤腔（图8）。
图8：蛋白胶，封瘤腔
再次评估内漏情况，造影发现还存在少量Ia型内漏，考虑主要是髂外动脉被长鞘占满，流出道阻力高放大了内漏效果。造影左侧支架无Ib型内漏。但发现右侧髂外动脉支架存在轻度打折（图9）。
图9：再评估，再克难
在狭窄段髂外动脉置入波科Epic8-80金属裸支架，造影可见狭窄改善，远端血流通畅。结束手术。
图10：通出口，手术毕
术后用药及随访方案：
术后严格监测并控制血压。术后第1、3、6及12个月，以后每年，定期门诊随访。
随访结果：
术后1月复查胸腹部CTA，支架形态良好，腹主动脉、双侧髂动脉血流通畅，支架定位准确，无移位和内漏现象的发生，有效隔绝瘤腔(图11)。
图11：术后1月复查胸腹主动脉CTA的三维重建图像
术后小结：
这一例挑战瘤颈病例手术的安全成功总体来说有赖于以下三个方面：1.准确的测量评估，包括动脉瘤各个重要参数的详细分析，瘤颈参数在合理选择支架中的重要作用，投照角度的评估等。2.细致的技术操作，包括（1）肾上裸支架固定技术的使用，在主体释放时的轻巧上推。（2）对肾动脉的保护。肾动脉下缘位于屏幕正中，释放主体支架1-2节时重复动态造影定位。（3）导丝不宜太硬，超硬导丝Lunderquist或Amplatz，由于前者硬度更高，在这例病人身上使用Amplatz输送支架能够使支架更好地贴向大弯侧。3.充分的后手准备，包括对oversize的仔细考量，预置导管的作用等。对于血管外科医生，这样的病例挑战的不仅仅是瘤颈，更是明察秋毫的审视，严谨审慎的判断，细致果敢的操作，上下求索的思考。
延展讨论：
本病例的核心问题是oversize的选择，对于这样一个两头细中间宽、具有特殊形态的纺锤形瘤颈，我们通过专业软件进行了分析（图12），瘤颈中间部分距离肾动脉下缘2cm处位置的直径均值是23.6mm（25.3X21.9mm），而近远端瘤颈最小处的直径只有平均16mm左右。oversize应该选择多大？选的太大，支架移位无法进行有效弹簧圈和蛋白胶栓塞，没有了后手。选的太小，内漏问题更难解决。
图12：软件分析腹主动脉瘤各层面直径
研究表明，根据操作类型和瘤颈直径，oversize比例会影响EVAR术后长期的预后结果。10%~20%oversize方案安全，更加有利。大于30%的oversize与EVAR术后效果呈负相关，会导致更大几率的移位和腹主动脉瘤扩张。年欧洲血管外科协会（ESVS）腹部主髂血管瘤临床实践指南也建议，oversize在10％至25％之间比较合适，这个范围内根据支架不同会有所不同。虽然Oversize的问题目前仍有争议，但有证据表明，oversize＞30%可能会导致支架移位风险。对于这个病人，我们选择20%的oversize。
那么应该以哪个平面来计算oversize呢？该瘤颈可以看作是一正一反两个梯形瘤颈叠加而成，对梯形瘤颈应以起始下1~1.5cm左右处测量计算Oversize，以防支架较预期下移，保证有效锚定区长度≥1.5cm。该例病人选择距离起始1cm处作为Oversize的计算平面。因为如果选择在1.5cm处计算，已经接近最大直径，不合适。选择1cm处直径比较折中，而且更重要的一点是，根据图12中的数据，该处平均直径为21mm（21.5X20.4mm），取20%的oversize计算，得到本例的支架直径为25cm（21mm+20%），从图12中看到该直径已经基本可以保证1.5cm范围内的有效锚定。
丁顺：腔内治疗复杂瘤颈的腹主动脉瘤一例分享
-05-:21·医学网
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汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为昆明医院丁顺教授带来的《腔内治疗复杂瘤颈的腹主动脉瘤一例分享》，欢迎大家在线阅读。
一、病情介绍：
年龄80岁
性别男性
主诉体检发现腹部搏动性包块6天。
查体脐周偏右可触及一搏动性包块，搏动频率与心率一致，质韧，大小约6cm×5cm，轻度压痛，无反跳痛，双股动脉、腘动脉、足背动脉搏动良好。
既往史平素体健，否认高血压、糖尿病等疾病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤史及手术史。
诊断腹主动脉瘤并附壁血栓形成
二、术前评估：
腹部CTA腹主动脉瘤（图1）并腹主动脉附壁血栓形成，动脉瘤瘤颈与瘤体成角角度较大（图2），瘤颈腹壁血栓形成（图3），瘤颈长度仅11mm（图4）且瘤颈呈上窄下宽的正梯形改变（图5）。瘤体呈偏心性扩张且最大直径约51mm（图6），右髂总动脉瘤样扩张，左髂总动脉及右髂外动脉直径正常（图7）。
图1：腹部CTA肾下段腹主动脉瘤
图2：瘤颈长轴与瘤体长轴成角约75°
图3：动脉瘤瘤颈附壁血栓形成
图4：动脉瘤瘤颈仅11mm
图5：动脉瘤瘤颈呈上窄下宽的梯形改变
图6：动脉瘤瘤体呈偏心性增长，瘤体最大直径约51mm
图7：右侧髂总动脉扩张成瘤，直径约22mm，范围累及右侧髂内动脉。左侧髂总动脉直径约12mm，右侧髂外动脉直径约10mm
三、病例特点：
(难点，重点分析)该患者腹主动脉瘤瘤颈条件不佳，腔内治疗存在诸多挑战：①瘤颈成角大于60°，增加支架近端贴壁困难，易产生Ⅰa型内漏；②瘤颈附壁血栓形成，减少了瘤颈的良好锚定区距离，且血栓脱落可导致远端肢体的动脉栓塞；③瘤颈良好的锚定区仅1cm，增加了Ⅰa型内漏的发生率；④瘤颈呈梯形改变，增加了支架移位的风险，且近端良好锚定区不足，移位风险进一步增加。
四、治疗策略：
针对此例腹主动脉瘤的瘤颈特点，在治疗策略上作出以下应对：①术中应用硬导丝及支架输送系统的支撑，纠正成角的瘤颈，选择顺应性较好的支架系统，减少因成角而导致的支架回缩；②通过瘤颈区域时操作轻柔，避免导致附壁血栓脱落；③选择有近端主动固定裸支架的系统，增加支架的稳定性；④以梯形瘤颈的长边为基础，将支架的oversize放大到20%，增加支架的径向贴壁能力；⑤为增加支架稳定性及减少内漏发生率，采用瘤腔内注射纤维蛋白胶手术方式。
五、手术过程：
经左股动脉入路置入*金标记造影导管备造影，经右股动脉入路预留置单弯导管，并输送入支架主体，高压造影后准确定位最下肾动脉位置并释放支架主体致对侧连接支架打开（图8），左侧连接髂支支架至左髂总动脉，右侧连接髂支支架至右髂外动脉，支架释放完全后采用球囊阻断支架近端及右侧支架远端，再经预置的单弯导管行瘤腔内造影，可见瘤腔发出的分支动脉显影（图9），经单弯导管向瘤腔内注射纤维蛋白胶，以促进瘤腔内血栓化，后再造影显示造影剂局限于动脉瘤瘤腔，其分支动脉未显影（图10），最终造影显示支架形态良好，未见Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型内漏。支架近端肠系膜上动脉、双肾动脉显影良好。支架远端右髂内动脉未显影，右髂外动脉显影良好。左髂内、外动脉显影良好（图11）。
图8：高压造影后准确释放支架于最下肾动脉位置
图9：球囊阻断支架近远端后行瘤腔内造影
图10：经单弯导管注射纤维蛋白胶后再行瘤腔造影
图11：最终造影显示成功隔绝腹主动脉瘤
随访结果：术后3个月随访腹主动脉CT显示双肾动脉通畅良好，近端主动固定裸支架固定良好，瘤颈处支架贴附良好，梯形瘤颈封闭良好，未见Ⅰa型内漏，瘤腔内血栓化情况良好，无Ⅱ型、Ⅲ型内漏，术后3个月，瘤体大小较术前已有缩小，远端支架封闭良好，无Ⅰb型内漏，右侧髂内动脉封闭良好，左侧髂内动脉通畅良好，双髂外动脉通畅良好。
图12：术后3个月随访CT
六、术后小结：
对于瘤颈情况复杂的腹主动脉瘤病例，术前需详细分析、评估动脉瘤瘤颈情况，
根据瘤颈的具体情况采用相应的措施以求较大程度的降低不良瘤颈对支架置入的影响，术前制定详细的手术方案及补救措施，术中注意操作细节，术后及时随访，使困难的病例安全、顺利的得到治疗。
七、延展讨论：
针对瘤颈困难的腹主动脉瘤病例可考虑以下几点建议：①合并瘤颈过短的病例，需考虑选择有肾上主动固定的支架系统；②在累及内脏动脉的腹主动脉瘤病例中，需考虑平行支架技术或开窗技术重建内脏动脉；③瘤颈成角的腹主动脉瘤，选择顺应性更好的支架系统能最大可能避免支架移位；④瘤颈呈“上小下大”梯形改变的腹主动脉瘤，需根据大直径并选择合适的oversize；⑤复杂瘤颈的腹主动脉瘤病例，可考虑术中瘤腔内注射纤维蛋白胶手术方式。
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