肠造口术在肛肠肿瘤、先天性畸形、炎症、外伤或战伤的救治中具有无可替代的作用,是挽救生命、延续健康和改善生活质量的重要手段。肠造口是结肠、直肠手术的一种重要术式，本文结合临床实践和对造口病人生活的调查综合阐述了肠造口病人术后到康复的各项护理措施，从而提高术后肠造口病人的生活质量。
肠造口；护理；并发症预防；康复护理
据统计肠造口患者人数在不断的增加，其中还有许多青年人，这就让临床护理面对了更多的问题，对于术后的康复护理也变得尤为重要。文献显示,病人在术后6个月内若不能重返术前的社会生活,康复的机会大为减少[1]。现将结合临床实践从心理护理，造口的护理，并发症的预防和护理以及康复后护理几个方面来研究肠造口病人术后的康复护理。
1.肠造口定义及护理的重要性
全球每年由于结直肠癌、外伤、炎症及先天性畸形等而需行肠造口术者达数十万人之多，其中最常见的是回肠末端或结肠造口，谷称人工肛门。美国每年结肠造口约10万人，至今已有肠造口者多万人；英国每年新增造口者10多万人；香港每年约有~例结肠造口者。据中国造口协会主席喻德洪教授估计。
我国每年新增加的永久性肠造口者约10万人，累计肠造口者约达万人，今后还有增加的趋势。由于造口者是一个特殊的人群，造口对其本人的心理、生理、社会等多方面均产生深刻的影响，因而肠造口者的护理显得尤为重要。尽管肠造口手术发展已有多年的历史，技术也日趋完善，但专业的肠造口治疗护理是在近几十年才得到发展与重视。随着社会的进步,人民生活水平的提高,生存质量越来越被重视,而持续有效的肠造口护理是提高病人生存质量的前提。
2.肠造口术后的护理
2.1术后心理护理
术后病人第一次看到腹壁上肠黏膜造口到病人能够自己护理肠造口至出院,心理上会出现以下心理问题：因见到腹壁上外露的肠黏膜而不安，因绝望而抑郁，因不能很好地适应排便方式的改变而焦躁,因认为自己是残疾人而自卑[2]。针对以上心理问题采取以下护理措施：①要细心、耐心,深入了解病人的心理状态,安慰、鼓励病人;建议患者家属、亲戚多与患者交谈,不应该因不知道要谈论什么怕双方尴尬而回避患者,应给患者以精神上的支持减轻患者的孤独、紧张、焦虑和抑郁等负面的心理,主动配合治疗。②要同家属一起帮助病人尽早动手学习肠造口的护理方法,促进其心理健康,提高其重返社会的信心；还可以请身体恢复好,心理健康,又热心为病友服务的造口术后患者与之交谈,介绍其术后的适应过程,使之认识到肠造口术只是将正常的排便渠道由原肛门处移至腹部,对消化功能几乎无影响,只要学会如何护理以及如何选用造口器材,保持乐观的态度,术后完全可以像正常人一样生活和工作,甚至可以照常参加旅游及适当的体育活动等,帮助患者从各种消沉的心理状态中初步解脱出来,树立战胜疾病的信心,从而积极主动地面对现实,与医护人员密切配合,踏实地接受治疗[3]。
2.2肠造口的护理
2.2.1造口观察及皮肤护理
正常的造口是肠管的黏膜层,色泽红润有光泽。注意造口黏膜颜色的变化,有无变紫、变黑。还要注意造口周围皮肤的清洁和干燥,更换用品时,应清洁造口周围的皮肤,避免使用碱性肥皂和消*液,选用中性温和的清洗剂。
2.2.2造口用品的选择和造口袋的应用
病人常用的用品有：造口袋（橡胶造口袋和一次性粘贴式塑料造口袋)、灌肠袋、护肤粉、防漏膏、灌洗用软性塑料漏斗、引流袋等。其中造口袋是病人最常用的用品,选择时主要考虑的因素有价格、安全、不发响声、形状、大小和易用程度[4]。当腹泻或大便不成形时勿选用无粘性的捆绑式造口袋,以免出现粪便渗漏,异味明显,最好选用果胶粘贴的一件或两件式造口袋,造口底盘能保留4～7d再更换。另外要掌握换袋方法:患者宜取坐位,换袋时应手持造口袋底座,轻轻掀起,防止损伤肠粘膜和造口周围皮肤。提倡使用造口测量板,能准确测量造口大小,胶板圈不宜过大。对不平整皮肤应使用防漏膏,以延长造口袋的使用时间[5]。
2.2.3肠造口灌洗
定时灌洗可训练肠道规则的蠕动,达到与正常人同样有习惯的排便。用～0ml温盐水连续灌洗10次左右,基本上能人为地控制排便。第一次灌洗时间不等,视每个患者情况而定,一般在术后6～10d进行。灌洗时间为45min,间隔时间可由开始的24h,延至48h、72h,少数1次/周。46%～74%的患者,在两次灌洗之间不用或很少用造口袋。肠造口灌洗简单易掌握。全身情况好,无造口并发症的永久性结肠造口患者均可应用结肠灌洗[6]。
2.3肠造口并发症的预防
2.3.1造口周围皮炎
肠造口周围皮炎是造口术后早期常见的并发症之一,表现为皮肤潮红、充血、水肿、糜烂,甚至形成溃疡,局部剧痛。其发生以粪便渗漏引起的刺激性皮炎居多,其次是对底盘和造口袋过敏引起,机械性损伤较少见。因此重在预防,排便后要保持周围皮肤清洁干燥,忌用酒精及粘力强的胶布,要选用合适的造口袋并正确使用；用温生理盐水对造口进行定期灌洗,可训练肠道规律性蠕动,并可减少排便次数,消除气味,减少排气,降低造口周围炎的发生率。处理可应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤；如为真菌感染可用酮康唑软膏等抗真菌药物；如为造口袋过敏引起者应另选造口袋；如造口旁感染已形成皮下或腹膜外脓肿的,应切开引流,并注意观察引流物性状[7]。
2.3.2造口缺血坏死
造口缺血坏死是一种严重的早期并发症,往往发生在术后24～72h,术后24h内需严密观察造口血液循环情况,去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素如拆除腹带,避免因腹带的加压而加重造口缺血；度量好造口的大小；造口袋底环裁剪要恰当,避免造口袋底环裁剪过小而使造口受压而影响造口的血液循环。
2.3.3肠造口出血
肠造口黏膜出血多由于用力摩擦或机械性的损伤引起,与皮肤缝合处出血为小动脉结扎线脱落或未结扎引起。如为黏膜撕脱伤，可用纱布或棉球按压5~10min或更长时间，即可止血。如为小动脉出血,用缝线缝扎一针即可。造口袋在剪切过程中一定避免开口孔太小压迫造口黏膜,既可引起肠造口黏膜缺血，也会造成造口黏膜的机械性损伤[8]。
2.3.4造口狭窄
造口狭窄是肠造口术后最常见的并发症之一，可发生在术后任何时期。主要表现为粪便流出形状变细、不成形,排便费力、腹胀等现象。外观造口皮肤开口缩小,看不见粘膜或外观正常,但指诊时手指难以进入,肠管周围紧缩。处理:症状不太严重者,可用手指扩张造口,注意不可再损伤造口。预防需定期扩张造口，扩瘘在术后1周开始,指导患者用示指戴指套，涂润滑剂后缓慢插入造口,至第2指关节处,在造口内停留5～10min，每周1～2次，使造口内径保持在2.5cm处为宜。如扩瘘失败则改手术治疗。
2.3.5皮肤粘膜分离
皮肤粘膜分离多发生在术后1～3周，表现为肠造口粘膜缝线处愈合不良，使皮肤与肠造口粘膜分离形成开放性口。处理除加强全身支持治疗外,还要注意造口粘膜分离处的护理,涂防漏膏保护，避免粪便污染。
2.3.6造口旁疝
可发生于术后数月或数年后,轻者引起造口基底部或周围组织鼓起,严重者会引起肠梗阻。轻者可使用胶带加强支持，保持正常排便,减轻腹压,控制体重,避免提重物；严重者需外科手术治疗。
3.出院后的自我护理
3.1饮食调理
饮食调理原则是：由少到多,由稀到稠,由简单到复杂,以低脂无刺激性的清淡食物为主。同时,还要注意饮食三忌:一忌过量饮食,二忌进食不新鲜、不清洁及生、冷、坚硬食物,三忌促进肠蠕动及增加粪便量的食物,如菇类、薯类等。饮食要规律节制,定时定量,以餐后舒服为度。保证适量的蔬菜、水果。尽量闭口咀嚼,吞咽食物时,避免说话,以减少造口过多排气。避免进食蛋、蒜、葱、虾等食物,防止食物吸收后产生臭气[9]。
3.2扩张造口
扩张造口每周1次，坚持半年。
3.3定时排便训练
每日晚饭后，用1%肥皂水灌肠1次，水温39℃～40℃，灌入液量～ml至有腹胀感，肛管插入造口深度为10cm～15cm。1～2周后，排便即可控制在每日1～2次。
3.4适当活动
掌握活动强度,避免过度增加腹压的动作,如剧烈咳嗽,提重物等。
3.5注意事项
3个月内忌作肠镜检查,防止损伤吻合口。发现造口狭窄或排便困难,及时就诊。
4.康复期提高生活质量的护理
4.1举办肠造口联谊会
参加肠造口联谊会是提高病人自信心的好方法。联谊会将家庭的爱、朋友的关心和社交活动、医护人员提供的服务联系在一起,是造口病人心理康复的最佳途径。几十甚至几百同类人在一起娱乐、交流,病人不再感觉孤独。看到很多同类人,看到完全恢复正常者大有人在,可以唤起对新生活的勇气。
4.2开设肠造口护理专科门诊
开设肠造口护理专科门诊是利用医学知识和护理手段,为已出院的肠造口病人提供与造口相关的治疗、护理、营养及预防保健知识。这样既提高了护理人员的专业水平,积累了经验,又方便了病人[10]。
4.3造口访问
造口访问是指已进行造口手术的病人对一个新的或将来的造口病人进行访问。访问者与被访问者分享积极的经历,帮助被访问者在最短时间内渡过感情危机期,在身体、精神、心理方面尽快恢复健康。访问者须积极、乐观、自信、乐于助人、有感染力,并能为被访问者提供一定的实际知识[11]。研究显示,造口访问是一种提高病人生活质量,使之树立生活信心的有效方法。
综上所述,肠造口病人术后的康复护理包括心理、生理和社会生活三方面,三者相互影响,相互促进。近年来,肠造口的护理在提供生理护理的同时更注重了病人心理和康复后社会功能的护理，这样更有效的提高了病人的生存质量。