35岁的何女士在孕18周时出现明显的心慌气促症状，经检查，原是她4年前因风湿性心脏病接受二尖瓣置换的生物瓣膜出现衰败，导致重度肺动脉高压、心衰，亟需再次手术。为满足何女士全力保住胎儿的期待，医院心外科*焕雷教授团队和产科韩凤珍教授团队密切配合，为其施行经心尖二尖瓣“瓣中瓣”手术，将一个比原瓣膜小一号的介入瓣膜输送到原生物瓣瓣口位置释放，实现不拆瓣换瓣，术中心脏不停跳，不用造影剂。据悉，这也是国际上首次报道的“零造影剂”下孕妇经心尖二尖瓣“瓣中瓣”手术。
心脏彩超对比。
图左：术前，二尖瓣位人工生物瓣重度关闭不全；图右：术后，舒张期介入瓣膜前向血流通畅。受访者供图
何女士术后随访一个月以来，心脏功能恢复良好，产检胎儿健康，目前正在安心待产。
风心病换瓣4年后又“坏”了
何女士在孕育路上历经艰辛，因患有自身免疫性疾病抗磷脂综合征，需每天服用免疫抑制药物，迟迟未能怀孕。近几年多次尝试做试管婴儿，屡次失败，好不容易在今年初成功了，可心脏又出现了问题。
何女士说，她在年就因风湿性心脏病做了二尖瓣及主动脉瓣置换手术，当时考虑要小孩，选择了人工生物瓣，避免置换人工机械瓣需要长期抗凝、增加妊娠风险。这次孕18周，她再次出现明显的心慌气促症状，夜间睡眠憋闷，不能完全平躺，遂来到医院寻求帮助。
入院后，心脏彩超检查发现何女士的人工生物瓣膜瓣口打不开也关不拢，导致二尖瓣狭窄并重度反流，医院心外科、心内科、风湿免疫科、产科等科室会诊后认为，患者心衰严重，二尖瓣病变已导致肺动脉压重度升高（高达91mmHg）。
据了解，年国内专家共识将心脏病妇女妊娠风险分为5级，重度肺动脉高压（＞80mmHg）属于5级，为妊娠禁忌症。在终止妊娠和冒险进行孕期心脏手术的两难选择之下，何女士选择了后者，坚决要求保住这个来之不易的胎儿。
“零造影剂”置入“瓣中瓣”
医院瓣膜与微创心脏外科主任*焕雷教授表示，针对何女士的情况，有两种手术方式，常规外科开胸二尖瓣再次置换术和微创介入瓣膜手术。前者需要在全麻、体外循环（心脏停跳）下进行，创伤大，术中需要应对低温、低血压、抗凝等多种问题，出现流产、出血、死胎的风险达20%-30%。后者不需心脏停跳，对胎儿影响小，但准妈妈必然面临第三次手术。
“即使只能给我争取一年的时间，平安生下孩子就够了。”何女士向专家团队祈求。
据介绍，介入瓣膜因使用寿命较短（5-8年），一般推荐用于重症、高龄患者。近年来，对于人工生物瓣衰败需要二次手术的重症患者，采用介入的方法——经心尖二尖瓣“瓣中瓣”置换手术，通过心尖部穿刺，在X线引导下将一个比原瓣膜小一号的介入瓣膜输送到原生物瓣瓣口位置释放，实现不拆瓣换瓣，避免了开胸体外循环手术。
该手术常规需要术前CT扫描三维建模，术中透视下引导导丝、管鞘入路，在造影剂辅助下精准评估介入瓣膜的释放位置以及术后即刻效果（有无瓣周漏）等。
为了更好保护何女士和宝宝，*焕雷教授团队最终决定在无术前CT辅助定位、“零造影剂”下完成经心尖二尖瓣“瓣中瓣”手术。
介入瓣膜手术安全耗时短
*焕雷教授表示，此前对于肾功能不好、造影剂过敏的特殊病例，“零造影剂”下开展介入主动脉瓣置换和介入“瓣中瓣”已积累了成功经验，但对于孕妇显然挑战更大。
经过充分的术前讨论，手术于5月13日进行。术中采用铅衣包裹孕妇腹部，保护好胎儿，人工心肺机在旁备用。术者按照心尖标记，经左胸部第5肋间前外侧小切口暴露心尖部位，在经食道心脏彩超引导下定位穿刺心尖，送入鞘管，测量衰败瓣膜的瓣环内径并引导术中重要手术步骤，涉及瓣膜输送、释放等关键环节，术者短暂借用DSA透视下确认位置，每次仅数秒，在心脏正常跳动下快速完成经心尖二尖瓣“瓣中瓣”手术，术中患者总体辐射量不及常规的1/5。
此次手术应用快通道麻醉和加速康复技术，何女士术后1小时内即清醒，拔除气管，第四天顺利出院。此后在产科随诊，目前，何女士已孕26周，产检胎儿健康，肺高压由重度转至轻度，心脏不适症状消失，安心待产。
*焕雷教授坦言，这次手术是面对特殊病例、患者特殊需求的一次挑战。经心尖介入瓣膜手术创伤少，耗时短，置换瓣膜的关键步骤仅需3-5分钟就可以顺利完成，是危重症、高龄、合并多基础疾病等患者的良好治疗方案。
专家简介
*焕雷
广东省心血管病研究所、医院瓣膜与微创心脏外科主任。主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会常委，国际微创心脏外科学会会员，广东省医学会心血管外科分会常委、秘书。
擅长微创心脏外科手术治疗，尤其擅长各类微创瓣膜置换与修复手术、介入瓣膜手术。每年完成心脏手术近例，其中全胸腔镜微创心脏手术余例。全腔镜微创二尖瓣成形手术数量居于全国领先，修复手术成功率接近%。成功开展了介入主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的“瓣中瓣”手术、并在国际上率先开展了全胸腔镜微创瓣叶补片扩大三尖瓣成形新术式用于心脏术后远期三尖瓣关闭不全患者，疗效明显，大大降低了患者死亡率。同时积极开展血液管理技术的临床应用，使大部分心脏手术患者避免了输血，减少输血所带来的风险。
江玲
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