作者：医法汇医疗律师张勇
案情经过
原告春妮因停经40＋2医院待产，B超提示羊水偏少。因春妮对阴道试产有顾虑，执意要求剖宫产。入院第二天院方即在腰硬联合麻醉＋全麻下行子宫下段剖宫产术，娩出一男性活婴。待胎盘娩出后，春妮出现宫缩乏力，医生予以按摩子宫、缩宫素、卡孕栓、安列克促子宫收缩止血治疗，但疗效不佳，再予双侧髂内动脉结扎，但流血量仍无明显减少、子宫收缩差，无奈之下只得行子宫次全切除术。术中患者大量出血，出血量约为ml。
春妮认为，医院将其因恐惧阴道试产要求剖宫产作为手术指征违反医疗常规；且医院术前估计不足，术中出现子宫收缩乏力、大出血后又处置不当，导致切除子宫，医院起诉至人民法院。
司法鉴定
鉴定意见认为：1、根据患者病史、查体及相关检查，医方诊断明确，术前检查完善，告知充分，手术过程未见违规。2、术中胎儿娩出后产妇出现子宫收缩乏力、出血时，医方予相应抢救，上级医师及时到场，采取按摩子宫、应用多种宫缩剂、结扎子宫动脉和骼内动脉等措施，处理得当。3、在产妇仍出血并发生弥散性血管内凝血（DIC）的情况下，医方及时输血，为挽救产妇生命在征得患者家属同意后行子宫次全切除术，符合诊疗常规。产妇出血是分娩的一种并发症，经阴道分娩或剖宫均有可能发生，临床上难以完全避免。4、在本例中，经产前检查不存在绝对剖宫产手术指征，但孕妇要求行剖宫产手术，经医方告知该手术风险及出现手术并发症的可能后，孕妇仍坚持剖宫产，并在手术知情同意书上签字。在这种情况下，以“社会因素”作为剖宫产手术是可行的。因孕妇对阴道试产有顾虑，要求手术终止妊娠，故医方对其术前无宫缩的情况未采取应用缩宫素行阴道试产的分娩方式。鉴定意见为：医院在对被鉴定人的诊治过程中不存在医疗过错。
最终法院认为被告诊疗行为与患者的损害后果不存在因果关系，但根据本案实际情况，被告应分担原告部分损失，本院酌情由被告补偿原告人民币元。
案例简析
人类繁衍行为已经进行了数万年，可人类的分娩方式依旧被争论不止，事实上随着社会及医学技术的发展，越来越多的产妇会选择剖宫产。世界卫生组织（WHO）推荐的“剖宫产理想比例”为10%至15%，而著名医学杂志《柳叶刀》发表的一项研究显示，中国剖宫产率已从年的3.7%跃升至年的34.9%。这意味着，在中国，三分之一的婴儿是通过剖宫产分娩的，远高于世界平均水平的20%。
产妇提出剖宫产，是因其害怕自然分娩的疼痛且主观地认为剖宫产更安全。但是，产妇主动提出的剖宫产要求，一般都不具备剖宫产手术指征，作为医生，不能一味按照产妇的意愿走，但是也不能忽略了产妇的自我选择，断然拒绝产妇的要求。那么，面对众多孕妇的剖宫产请求，妇产科医生到底是坚守手术指征，还是应该尊重孕妇的选择呢？对此，笔者分析如下：
剖宫产手术指征，是指不能经阴道分娩或者不宜经阴道分娩的病理或生理状态。参照中华医学会妇产科学分会提出的《剖宫产手术的专家共识》中列举的医学指征，以下情形被视为剖宫产的绝对指征，是临床医生决定是否剖宫产的科学依据，包括：1.骨产道异常（骨盆狭窄、头盆不称）；2.软产道异常（软产道畸形、阴道重建手术史、外阴因素等）；3.宫缩乏力；4.胎位异常（横位、臀位）；5.有异常分娩史（多次死产、难产，上次生产感染、出血）；6.胎儿因素（胎儿过大，双胞、多胞胎，胎儿窘迫等）；7.妊娠并发症（子痫、妊娠高血压、胎盘早剥等）；8.内科并发症（心脏病、肝脏疾病、肺部疾病、肾脏疾病、脑血管疾病等）；9.外科并发症（骨盆骨折、脑出血、腹部或会阴部损伤等）；10.其他（引产失败、阴道助产失败等）。相对指征一般指病理性的胎心监护指标；产程不能正常进行；之前有剖宫产经历等。
另外，剖宫产手术的后遗症也是非常多的。比如，会增加大出血和感染的机率；产后出现各种并发症的可能是自然分娩的10-30倍；术后病理性疼痛时间长，恢复慢；死亡率是自然分娩的3倍，出现羊水栓塞的可能性是自然分娩的10倍。长辈们都说自然分娩好，到底好在哪里？其实作为最自然的分娩，顺产后孕妇恢复快，经过分娩通道，婴儿的肺部功能可以得到锻炼，神经和感觉器官会受到刺激，有利于婴儿的发育。但患方往往不具备医学专业知识，因此，医方要将剖宫产手术分娩与阴道分娩的利弊得失对孕妇进行详细的告知。
医学是一门发展中的科学，当前尚有诸多的医学难题未能攻克，大量的医学谜题也难以破解，这就意味着任何时期的医疗技术手段都具有一定的局限性。与此同时，医疗行为还具有高度专业性和高度风险性的特点，医务人员在为患者医治疾病，缓解痛苦之时，也往往伴随发生许多难以预测的风险。正因为此，我国法律在判断医疗机构及其医务人员是否有过错时，采用的是一种“行为标准”，而非“结果标准”。《侵权责任法》第五十七条之规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”也即应当以医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相适应的注意义务，实施的医疗行为是否符合当时的医疗常规，而不是以诊治效果的好坏或者患者是否满意，作为判断医务人员是否有过错的准则。本案中，医院待产，在没有剖宫产指征医院行剖宫产手术，后宫缩乏力，引发大出血，医院积极抢救治疗，最终还是将子宫切除，对于一名女性来讲，确属不幸，实值同情。但作为医方来讲，医方已提示手术的风险及可能引起的并发症，并签署了手术知情同意书等，根据《侵权责任法》第五十五条之规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”医方充分履行了相关的告知义务，故此在本案中医院的诊疗行为与原告春妮的损害后果不存在因果关系。
目前因剖宫产引发的医疗纠纷越来越多，一方面是选择剖宫产手术的人数众多，另一方面是由于院方在诊疗过程中存在过错，没有尽到相关的告知义务。根据医法汇对年的医疗损害责任案件做的整体数据统计分析显示：医方在诊疗过程中存在过错是医方败诉的主要原因，其中未尽到告知义务所占的比例为23%。本案例也给医疗机构的医务人员一些警示，面对没有绝对剖宫产手术指征的孕妇，笔者认为应当参照中华医学会妇产科学分会提出的《剖宫产手术的专家共识》的做法，详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊及风险，并记录在案；同时对产妇提供心理咨询疏导，帮助减轻其恐惧，产程过程中也可应用分娩镇静方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程，广泛应用无痛分娩的方式，而不是一味的拒绝或者妥协。剖宫产手术极易引起多种并发症，当产妇出现并发症并且亲身体会到剖宫产的危害时，往往会后悔当初的决定，迁怒于医生，由此产生医患矛盾，引发医疗纠纷，做好详尽的书面告知书或者知情同意书，也是为了防止出现纠纷时医方百口莫辩的困境。
医者仁心大爱无疆，作为患者，要明白治病救人是医者永远的追求，而医者也要体恤患者求医时的焦急和恐惧。恐惧生，则矛盾起；信任在，则医患和。
（本文系医法汇原创，转载请注明来源：医法汇）