信网1月29日讯78岁的刘先生1年前因双下肢动脉血管闭塞、肾动脉狭窄，于外院在双腿植入支架4枚，右肾动脉血管植入支架1枚。近三个月，再次出现行走困难，超声检查发现双腿血管中的4个支架全部发生闭塞，导致血运不畅。
开通闭塞支架本身就是一项高难度操作，由于肾脏血供不畅，老人血肌酐达到微摩尔/升，远远超过微摩尔/升的正常上限，已经出现肾功能不全。检查和治疗都避免不了使用造影剂，但造影剂会加重肾脏功能负担，这样的血肌酐值意味着任何需要使用造影剂的检查和治疗对该患者来说都是禁忌。由于手术风险高，医院均给出药物保守治疗的意见。
患者几经辗转，最医院东院微创介入治疗中心寻求帮助，这一挑战摆在了贾楠主任团队的面前。
不惧风险，向医学禁忌发起挑战
“患者肾动脉支架狭窄和对侧肾动脉狭窄的可能性很大，但在严格限制造影剂用量的情况下，是可以完成肾动脉微创介入治疗的，患者肾功能有很大机会好转，这样也能为进一步开展双下肢支架闭塞介入治疗创造条件。”贾楠主任进行了认真全面评估后，结合自己十多年来对于肾脏血管病变介入适应症的研究和大量介入手术经验做出谨慎推断。
但为刘先生开展微创治疗对医生是个很大的考验。一方面，造影剂的剂量再低，也会增加原本就不堪重负的肾脏负担;另一方面，即使介入手术成功，肾脏血管成功打通，由于肾脏缺血时间过长，肾脏功能仍存在不能恢复的可能。
再三权衡下，贾楠主任决定为患者进行介入治疗，尽快为患者恢复肾脏供血。术前贾楠主任带领团队制定治疗方案的时候慎之又慎，考虑周密。团队面对的第一个挑战就是，造影剂剂量过低导致造影成像不够清晰，给观察病变和器械定位带来很大挑战。通常要使用50-毫升造影剂才能完成的介入手术，这次贾主任决定压至15毫升以内。为了帮助患者术后快速排出造影剂，团队术前术后执行严格的水化治疗。
“虽然术前没有血管影像资料参考，很多细节问题无法预估，存在风险，但介入手术的质量不能因此打折扣。”从事了十多年的介入治疗，贾楠主任见识了各种各样的疑难患者，他始终坚持事不避难，敢于挑战，追求极致的风格。
介入手术开始后，造影结果证实了贾主任的术前推断：患者右肾动脉植入的支架发生闭塞，左肾动脉开口重度狭窄，造成双侧肾脏血液供应都很差，先前在外院植入的支架由于释放位置不佳，导致突出到腹主动脉内的节段过长，大大增加了介入扩张难度。
在造影清晰度有限的状态下，贾楠主任凭借丰富的经验和对血管病变三维空间的良好感觉，对左侧肾动脉狭窄扩张后，精确定位，成功植入支架，顺利打通左侧狭窄的肾动脉。
完成左侧肾动脉微创介入治疗后，经过评估，贾楠主任认为没有必要分期手术完成右侧肾动脉的治疗，为了让患者少承受一次介入手术的风险，他一鼓作气，立即操控导管和导丝进行右侧肾动脉治疗，经过反复努力，导丝终于精准进入支架开口，顺利穿过病变段，用涂药球囊(能够显著减少支架再狭窄)进行反复扩张后，支架内的狭窄彻底解除，血流恢复通畅。至此，一次微创手术，将患者双侧肾动脉顺利打通，造影剂使用量控制在15毫升以内。术后患者血肌酐迅速从微摩尔/升，下降为微摩尔/升，肾脏警报成功解除!
巧手“穿针引线”，打通4个刁钻闭塞支架
为了让患者重新恢复行走自如，贾楠主任决定继续为患者开通下肢闭塞的血管，恢复腿部血运。为了减轻患者肾脏负担，他仍然要求团队，尽力减少每次介入手术的造影剂用量。
下肢介入手术如期进行，造影见右下肢通路血管扭曲伴有大斑块，同时可见髂动脉分叉角度小且有弯曲，这给导丝的进入增加了难度。贾主任经过反复尝试，血管鞘顺利通过，前端到达病变段附近，造影见外院植入的支架头端突出股浅动脉开口，悬于股总动脉内。因局部血管成角，支架头端又悬空，给导丝进入支架开口造成极大困难，导丝很容易从支架侧孔进入，人手操控极细的导管，穿过曲折的血管，将头端精准穿入悬空突出的细小的支架前开口，难度可想而知。
贾主任不停地调整着导管方向，将导管头调整为适当角度后，支撑导丝开始进行反复尝试，终于将头发丝般的导丝成功穿入支架开口，在导管支撑下导丝成“U”型推送，以协助导管推送，但因病变钙化严重，阻力过大，导丝推进到股浅动脉近中段就很难前进，手术再次搁浅。
正向无法开通血管，贾楠主任决定转换思维，采用逆向穿刺技术——逆穿股浅动脉远端支架。很快逆向穿刺成功，艰难通过高阻力闭塞段后，在股动脉与正向导管顺利实现对接，将头发丝粗细的导丝头端成功送入对面直径1.5毫米的导管开口中，从左侧动脉鞘引出导丝后，沿导丝送入球囊至闭塞段反复扩张，扩张后造影显示血流通畅，彻底开通支架内闭塞，血运重建成功!
经历3次微创介入治疗后，患者5个闭塞支架，一条重度狭窄动脉全部打通，患者恢复行走自如，出院时血肌酐微摩尔/升，肾功能得到显著改善。
门诊时间：
周一上午难治性高血压专病门诊
周三上午微创介入治疗中心门诊
信网记者丛黎通讯员徐福强