记一例外伤后复杂动静脉畸形治疗心得体会
外伤性股AVF是指由于外伤引起的动脉和静脉之间形成的异常通道，血管损伤所致AVF的发生率为2.3％～3.9％。外伤性股AVF可发生在身体任何部位，其中以下肢血管最常见（约占所有血管外伤的50％）。下肢血管损伤最常发生于股总动脉或股浅动脉及其伴行静脉之间，其中股浅动脉穿透性损伤占动脉损伤的9％～68％。外伤性股AVF的常见原因主要包括火器伤、枪伤、刀刺伤、车祸、医源性损伤等，其中前两者是战争时的主要致伤原因。随着介入技术的推广普及，医源性损伤也逐渐变为常见AVF的致病因素，如全身血管造影及各种血管介入手术等都可能导致入路血管损伤而形成AVF。AVF典型临床表现中以患肢肿胀最为常见，其次为患肢疼痛、表浅静脉扩张或伴有溃疡、患肢皮肤温度升高、足背动脉搏动弱等；AVF局部可闻及连续性”机器样”杂音，局部可触及震颤；此外，患者还可表现为乏力、胸闷、心悸等高输出性心力衰竭症状。
患者，男性，50岁，主因“左侧大腿刀刺伤30余年，左侧小腿皮肤溃烂不愈合10余年”收住入院。诊断：左下肢动静脉瘘。入院查体：左下肢肿胀明显，左下肢小腿前缘足靴区可见大片皮肤色素沉着，伴局部皮肤溃疡形成，愈合较差，表面渗出明显；左下肢股动脉搏动良好、左侧腘动脉及足背动脉搏动减弱。左下肢大腿后方可见前一次手术切口瘢痕，愈合良好，右下肢未见明显异常。
术前术后
术中利用右侧股动脉穿刺置管翻山至对侧髂总动脉造影，测量动静脉瘘口位置，确定瘘口大小，决定行左侧股动脉切开伴覆膜支架植入术，术中见左侧股动脉血管壁明显变薄，置入14F美敦力覆膜髂腿支架，手术过程顺利，利用5-0普利林线连续缝合左侧股浅动脉穿刺处。该患者由于外伤动静脉瘘时间长，且左侧股浅动脉明显增粗，可能与其动脉中膜肌肉层改变有关，术后第一天出现两次左侧股动脉大量渗血，均给与局部加压包扎换药治疗。术后第三天查体左侧股动脉可触及搏动性包块，患者自觉术前左下肢肿胀、胸闷等不适症状明显好转，左下肢小腿前缘皮肤溃烂局部干燥，分泌物减少。复查双下肢CTA提示：左下肢动静脉瘘消失，左侧股动脉假性动脉瘤形成。但是发现支架远端放入静脉，相当于做了愈合动静脉封堵术。
左侧假性动脉瘤我们首先采取局部加压保守治疗办法，但术后第10天出现左侧假性动脉瘤破裂出血，从此开始了一段连续11次出血、抢救、缝合血管的急诊手术。
我们先后3次行局部血管缝合术、左侧股浅动脉弹簧圈栓塞术、左侧股浅动脉结扎术，前几次手术时由于左侧股动脉出血严重，所用均行右侧股动脉穿刺置管，腹主动脉球囊阻断后行左侧手术。第7次手术时，行左侧股浅动脉弹簧圈栓塞术并结扎左侧股浅动脉4号线结扎术；第8次任然是左侧股动脉出血，手术时右侧股动脉穿刺成功后造影发现：右侧股动脉血栓形成，右下肢股动脉切开取栓术，左侧髂外动脉结扎术；第9次手术为右侧股动脉出血，普利林血管线8字加固缝合股浅动脉原有出血点后，发现股深动脉开口处血管破裂，双7号线结扎右侧股深动脉；第10次手术为左侧股深动脉原有结扎线下方1.5cm血管破口，再次结扎。第11次出血为右侧原有股浅动脉破口下方2cm处，考虑到患者血管反复出血，且本次出血位置略低，故利用Viabahn支架封堵出血口。第12次手术为左侧股深动脉原有结扎术远端1.5cm处破裂出血，再次7号线结扎。在此再无双侧腹股沟血管出血。
出院40天后，以右侧腹股沟区包块再次入院，行双下肢CTA如下图：双侧髂外动脉闭塞，双侧股浅动脉近端闭塞，通过侧枝循环双下肢远端动脉显影良好。右侧股浅动脉支架闭塞，局部血肿形成，左侧覆膜支架近端在股浅动脉，远端在静脉。
完善相关检查后行，第13次手术行右侧腹股沟血肿清除术、右侧股动脉支架取出术。
1月后该患者收住我院整形外科行第14次手术；双侧腹股沟区窦道切除术。
回顾本病例，由于30余年的外伤性动静脉瘘，远端肢体血管静脉动脉化严重，第一次手术时由于定位错误而使得支架远端置入股静脉，虽然和原有手术方案有偏差，但是误打误撞将动静脉瘘隔绝完全，患者术前症状几乎完全缓解。但是扩张后的动脉血管壁中膜肌肉层病理改变，反复出血不止。原来正常组织的右侧股动脉，在多次穿刺后出现血栓形成，局部组织结构改变，反复出血不止。幸运的时该患者侧枝代偿非常好，在反复结扎双侧髂外、股浅、股深动脉后，任有髂内动脉侧枝供血。在每一次的抢救中，我们值班医生、护士老师都是蹲在床边，用拳头顶住出血点。麻醉老师第一时间到位，中心血库不遗余力的体重血液制品，最终患者平安出院。
外伤性动静脉畸形是一类复杂的病例，需要我们每一位医生认真、谨慎、全面的做好术前准备，尤其发生意外后，需要有强大的心理素质，顽强的革命意志把它尽善尽美，当然良好的医患沟通，家属的充分理解和信任也是必不可少的。
医院血管外科
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