一文读懂：怎样恢复肾功能？医院李青一、肾功能肾功能就是肾脏的功能，具体的说就是肾小球的滤过能力。那临床上用什么去反映肾小球的滤过能力呢？一是血肌酐水平，二是肾小球滤过率。1、血肌酐肌酐是肌肉的代谢产物，血中的肌酐一部分来自于自身肌肉的代谢，另一部分来自于肉类食物。肌酐主要通过肾脏排泄。一般来说，血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排出途径也是单一的，影响血肌酐水平的只有肾功能，所以用血肌酐值来评判肾功能，血肌酐异常就认为是肾功能异常。即使肌肉分解或者肉食摄入过多，血肌酐每天产生的较多，如果肾功能正常的话，肾脏也会将多余的肌酐排出体外，正常的肾脏总能将血肌酐维持在一个合理的水平。血肌酐升高，就意味着肾功能下降。2、肾小球滤过率老年人肌肉萎缩，代谢缓慢，食量下降，每天肌酐的产生量就比较少，即使肾功能较差，血肌酐可能都不高或者不明显升高，而年轻人恰恰相反。女性的肌肉量和食量都比较低，每天肌酐的产生量也较少，而男性恰恰相反。所以单用血肌酐值去衡量不同年龄、不同性别的肾功能就不太“公平”。于是，临床上根据血肌酐水平，并结合性别、年龄、体重等，去计算肾小球的滤过能力，称肾小球滤过率。现在都有现成的公式，将上述指标输进去即可得出结果。当然，更准确的是用ECT（肾功能显像）去测得的肾小球滤过率，这是目前判定肾功能的金标准。二、血肌酐升高的常见原因血肌酐升高的类型有急性升高、慢性升高和慢性基础上急性加重。1、急性血肌酐升高（急性肾损伤）的常见原因a、肾前性原因：大量失血、严重脱水、大量利尿等，引起血压降低、有效循环血容量减少，导致肾灌注不足（流经肾脏的血液减少），血肌酐会短期内快速升高。b、肾性原因：某种特殊的肾小球肾炎，肾小球短期内被大量破坏，血肌酐短期内会进行性升高；或者药物导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎，坏死脱离的肾小管细胞堵塞管腔引起少尿、无尿，血肌酐会短期内快速升高。c、肾后性原因：多个巨大肾结石堵塞输尿管、输尿管肿瘤堵塞输尿管、前列腺增生压闭输尿管以及腹部肿瘤压闭输尿管等，引起少尿或者无尿，血肌酐也会短期内快速升高。2、慢性血肌酐升高（慢性肾功能不全）的常见原因急性血肌酐升高常见于肾小管、间质疾病和肾外疾病，而慢性血肌酐升高主要见于肾小球疾病，比如肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，这些都是肾内科最常面对的问题。一般来说，绝大多数肾小球疾病引起的血肌酐升高是逐渐发生的，称慢性肾功能不全；而非肾小球疾病引起的血肌酐升高大多是短期快速升高，称急性肾功能不全或者急性肾损伤。3、慢性肾功能不全急性加重慢性肾功能不全，血肌酐一段时期内相对比较稳定。但如果遇到严重感染、劳累、创伤、脱水、血压骤然升高、不当用药等情况，可能使血肌酐突然升高，这种情况称慢性肾功能不全急性加重，英文缩写AonC。和急性肾损伤一样，当这些急性因素消除后，突然升高的血肌酐，可能会回落到之前的水平。三、对血肌酐升高的病情分析发现血肌酐升高，首先判断是慢性升高（慢性肾功能不全），还是急性升高（急性肾损伤），有没有慢性基础上同时伴有急性因素？1、慢性肾功能不全有哪些特征慢性肾功能不全，大多有长期的肾脏病史，许多年前就已经出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿等肾脏病症状，而且血肌酐早已经升高，定期检查发现血肌酐值逐年增加。但有些人从不查体，病史不明，所以发现血肌酐升高后还要结合其他检查比如血红蛋白、肾脏彩超等综合判断。如果血肌酐升高同时伴有贫血，或者肾脏皮质回声增强，或者肾脏皮质变薄，或者肾脏萎缩等，大多数是慢性肾功能不全。2、急性肾损伤如果没有肾脏病史，前期检查血肌酐是正常的，而短期内血肌酐突然升高，则为急性肾损伤。急性肾损伤患者肾脏不小，甚至因为水肿略增大，血红蛋白正常。如果考虑是急性肾损伤，一定要详细追查原因。3、慢性肾功能不全急性加重这种情况对定期复查的患者不难发现，但对很少检查、平时血肌酐水平不了解的患者确实比较难判断，这需要详细的检查和一定的临床经验。四、怎样恢复肾功能许多患者，每天的情绪被血肌酐值所左右。血肌酐升了点，比如说从μmol/L升到了μmol/L，就吓得不得了，悲伤、痛苦；血肌酐降了点，从μmol/L降到了μmol/L，就兴高采烈，以为自己的病好了。其实，这都是误区。血肌酐值并不是一成不变的。如果血肌酐值波动在基础值的30%范围内，都被认为是正常波动。还以μmol/L为例，如果升高或者降低不超过45μmol/L，都被认为是无意义的，升高了不一定是病情加重，降低了不一定是病情减轻。那下降的肾功能如何恢复呢？如果是急性肾损伤，一定要尽快消除病因，比如治疗休克，恢复循环，改善肾脏供血，控制血压，停用可疑药物，解除尿路梗阻等。一般来说，如果急性病因解除，快速升高的血肌酐是能够明显下降的，甚至能够完全恢复正常。但大多数肾脏病是渐进性的。如果疾病得不到有效控制，肾小球就会出现硬化、坏死，而硬化、坏死的肾小球是不可恢复的。随着肾小球逐渐被破坏，血肌酐逐渐升高，这种慢性肾功能不全一般来说是不可逆的，逐渐升高的血肌酐也是降不到正常的。但临床上经常遇到这样的情况，一部分病人经过治疗后血肌酐明显下降了，这大多是因为急性加重的因素消除了，血肌酐恢复到之前的水平，并非慢性肾功能不全逆转了。但是，仍要积极治疗。积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常，而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说，积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。具体措施有：1、严格的饮食控制对血肌酐升高者，一般要求低盐低脂优质低蛋白饮食，以减少食物中的肉类所产生的肌酐。必需氨基酸（人体不能合成，只能通过食物供应的氨基酸）含量高的蛋白质就是优质蛋白，牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。现在认为，大豆蛋白也是优质蛋白。轻中度慢性肾功能不全患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg；重度肾功能不全患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。研究证实，极低蛋白饮食配合开同（复方α酮酸）治疗，既不给肾脏增加负担，又保证人体营养的需要，还可延缓肾损害。而且这种不含氮的必需氨基酸组合，进入人体后与尿素氮结合还可转化成必需氨基酸，既降尿素氮，又变废为宝。2、ACEI或者ARB（普利类或沙坦类降压药）这两种药不仅降压，而且降尿蛋白和延缓肾损害，是慢性肾脏病的首选用药。一些蛋白尿患者，即使没有高血压，也要选择使用。作为降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出现血钾升高和双侧肾动脉狭窄，应停药或避免使用。3、SGLT2i（列净类降糖药）这类药在降糖之外也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，是糖尿病肾病和糖尿病合并慢性肾脏病首选的降糖药，非糖尿病患者如果出现蛋白尿，也可以使用列净类降糖药。4、第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮这类药在控制难治性高血压的同时，对糖尿病肾病也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用。对非糖尿病肾病的肾脏保护作用的研究，正在进行中。5、贫血、钙磷代谢障碍的治疗贫血和钙磷代谢障碍是慢性肾功能不全的结果，如果不及时控制，又会加速肾衰的进展。积极治疗即可改善生活质量，又可延缓肾损害。口服或者静脉补充铁剂，配合口服罗沙司他或者皮下注射促红细胞生成素。补充钙剂或者拟钙剂，补充活性维生素D，口服降磷药等。6、避免伤肾因素感染，劳累，血压居高不下，慢性心衰等重大躯体疾病，不恰当的使用某些药物比如解热镇痛药、抗菌素、中药等，都会导致血肌酐升高，加速肾功能的下降，所以患者应尽量避免上述因素。其实，肾功能的潜力很大，肾脏对伤害的自愈能力也很强，只要对肾脏不持续伤害，就是对肾脏最好的保健。