案情介绍
年10月27日，患者田某某（女，年6月1日出生），“以突发头晕，继而意识不清2小时”医院。经检查，临床诊断为右基底节出血破入脑室。入院后急诊行脑室外引流术。术后行健脑、消炎、抑酸、祛痰、脱水降颅压、对症、支持治疗。后病情好转由神经外科转往康复医学科，11月11日出院。年11月14日，田某某以“突发头痛头晕伴言语不清5小时”为主医院，住院4日。经检查诊断为：右侧豆纹动脉瘤、右侧脑叶动静脉畸形、右基底节区脑出血破入脑室。11月16日行颅内动脉动脉瘤栓塞术，术后入住ICU病房。11月17日，复查头部CT示：脑疝、右侧额顶颞叶梗死。随后家属将田某医院治疗后死亡。年11月18日，医院和家属共同委托吉林某司法鉴定所对死亡原因出具专家意见：排除其他死因的情况下，田某某符合右侧豆纹动脉瘤破裂出血破入脑室及蛛网膜下腔，形成脑疝，压迫脑干生命中枢而死亡。
原告（田某某家属）医院存在过错，需承担赔偿责任，双方经协商无果后，原告诉至当地人民法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：年10月27日，患者田某某，以突发头晕，继而意识不清2小时医院，经检查临床诊断为右基底节出血破入脑室。入院后急诊行脑室外引流术。术后，给予健脑、消炎、对症、支持治疗后病情好转由神经外科转往康复医学科，11月11日出院。但11月14日患者又以突发头痛头晕伴言语不清5小时为主诉入住入住医院，经检查诊断为右侧豆纹动脉瘤、右侧脑叶动静脉畸形、右基底节区脑出血破入脑室。16日行颅内动脉瘤栓塞术，术后入住ICU病房，17日复查头部CT示脑疝及右侧额顶颞叶梗死，随医院，经治疗无效死亡。原告认为医院在医疗行为有过错，在第一次脑出血发生后未能明确病因并及时处理，导致再次脑出血发生，而第二次手术又操作不当，引起脑血管破裂，最终导致患者死亡，应承担赔偿责任，请求法院判如所请。
医方观点
被告认为：1.该患者豆纹动脉瘤系罕见的动脉瘤，该动脉瘤为动静脉畸形血流动力学相关的动脉瘤。为Ⅲ型豆纹动脉瘤，治疗上可以选择介入或者开颅手术。但瘤体位于尾状核头、基底核等重要结构，周围无明显的解剖学标志，难以判断载瘤动脉，且瘤体小，常常没有明确的瘤颈，常规开颅手术很困难，向家属充分交代病情及治疗方案，家属选择介入治疗。2.由于豆纹动脉瘤瘤体小，无明显瘤颈，目前血管内治疗多将载留动脉和动脉瘤同时栓塞。本次手术将微导管成功超选致动脉瘤腔内、超选造影可见动脉瘤及相关动静脉畸形显影，使用Onyx胶进行栓塞。栓塞后造影显示动脉瘤及动静脉畸形完全不显影。术后出现右侧额顶颞叶梗死，考虑术中注胶过程中出现飞胶导致大血管血栓所致，系手术并发症，术前已履行告知义务。3.术后第1天患者出现脑疝，复查头部CT后向家属交代开颅去骨瓣减压术，但家属拒绝手术，放弃治疗。4.尸体解剖明确死亡原因系右侧豆纹动脉瘤破裂出血破入脑室及蛛网膜下腔，形成脑疝，压迫脑干生命中枢而死亡。我院已完成动脉瘤及动静脉畸形栓塞术，造影显示栓塞完全，动脉瘤及动静脉畸形完全不显影，故术后动脉瘤再次破裂系自身疾病发生发展的结果。综上，法院依法公正判决。
司法鉴定
鉴定意见：1.被鉴定人田某某系因“突发头痛、头晕，伴言语不清”入住该院，从医疗材料记载所示，该院为其行头部CTA检查后诊断为“右豆纹动脉动脉瘤，右侧脑叶动静脉畸形”是正确的，诊断确定之后为其行介入治疗符合脑动脉瘤的治疗原则。在查阅田某某行颅内动脉瘤介入手术记录中未见到有关是否达到全身肝素化的记载，因行颅内动脉瘤介入手术时需予以全身肝素化后再予以介入治疗(见《医疗技术操作规范》神经外科分册)，由此可以说手术记录违反了国卫医发[]8号文件中第十五条关于病历管理制度的规定。2.被鉴定人田某某行介入手术治疗后出现蛛网膜下腔出血和脑疝治疗未果死亡，死后尸检发现该被鉴定人田某某系因“右侧豆纹动脉瘤破裂出血，破入脑室及蛛网膜下腔形成脑疝，压迫脑干生命中枢而死亡”。据此可以看出被鉴定人田某某因被行颅内动脉瘤介入手术后发生动脉瘤破裂出血形成脑疝压迫生命中枢死亡，从其医疗过程看，医院为其行颅内动脉瘤介入栓塞治疗符合医疗常规，术式选择没有问题，但术后被鉴定人田某某就发生了蛛网膜下腔出血及脑疝的症状，复阅手术光盘虽然见动脉瘤栓塞较好，但液体胶反流明显；此外在复阅田某某术后头部CT时在右侧侧脑室旁及基底节区见高密度影，考虑凝胶充填动脉瘤并渗入临近脑组织及反流入右侧豆纹动脉血管走行区，这些所见均与手术操作有关，据此可以认定田某某右侧豆纹动脉破裂与手术存在因果关系，是一种医疗过失行为所致，与其死亡存在因果关系。因颅内豆纹动脉动脉瘤血管壁很薄容易破裂，进行介入栓塞手术时瘤体破裂是一种并发症，但不是完全不可避免的并发症。综上分析，被鉴定人田某某颅内动脉瘤破裂既有其脑豆纹动脉易出血的原因，医院为其行介入手术操作中的问题有关，所以说被鉴定人田某某的损害后果系医院的医疗过错行为与被鉴定人田某某自身疾病共同所致，因而其医疗过错行为的原因力应为对等原因力。鉴定结论：医院对田某某的诊疗过程中存在过错；其过错行为与田某某死亡之间存在因果关系；其原因力为对等原因力。
法院观点
本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本案中，根据双方认可的吉林某司法鉴定所死亡原因专家意见和吉林某司法鉴定中心鉴定意见，医院在诊疗过程中存在过错，过错行为与田某某死亡之间存在因果关系和其原因力为对等原因力，故应承担50%的赔偿责任。
判决结果
年2月28日法院判决：医院于本判决生效之日支付给原告医疗损害赔偿金,.54元。
笔者提醒
1.脑血管介入手术并发症多，纠纷多。
林律师接触了太多脑血管介入手术出现并发症引起的医疗纠纷，这一类纠纷有两个特点，首先是手术费用高昂，手术失败后家属心理不平衡，然后是损害后果非常严重，最常见的并发症就是脑出血，往往出血量大，死亡率高，存活的也致残严重，所以，这一类手术术前谈话一定要到位，家属经充分知情后仍犹豫不决的尽量不做手术为好。
2.医院手术操作不当在哪里？
鉴定意见提到“复阅手术光盘虽然见动脉瘤栓塞较好，但液体胶反流明显；此外在复阅田某某术后头部CT时在右侧侧脑室旁及基底节区见高密度影，考虑凝胶充填动脉瘤并渗入临近脑组织及反流入右侧豆纹动脉血管走行区，这些所见均与手术操作有关”。无介入手术知识基础的人看不懂，林律师解释一下，液体胶栓塞是进行脑动脉瘤栓塞术的一种方法，技术要求非常高，液体胶注射之前，必须使用球囊将瘤颈完全封闭后才能注射液体胶，注射液体胶必须控制量和压力，保证填满瘤体而不出现动脉瘤破裂、液体胶外溢。由上述描述可知，医院封闭瘤颈不到位，有液体胶外溢返流至载瘤动脉，而且注射时很可能压力过大，导致动脉瘤破裂，医院操作不当是有根据的。
3.医院应当如何避免本案悲剧发生。
对于技术要求比较高的手术，特别是费用也比较高的，手术医生还是要充分掌握技术再单独操作，不宜为了开展新技术或练手而积极上马，同时术前一定要充分知情，让家属理解手术的难度、风险，避免手术失败后医疗纠纷的发生。
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年3月24日星期四