随着美国第一个用于治疗孤立性胸降主动脉瘤的胸腔内假体最近获得批准，有兴趣参与这项新兴技术的医生数量急剧增加。然而，这些医生中的许多人没有丰富的血管内经验，不熟悉用于胸腔内移植手术的导管和导丝，或者无法获得完整的血管内资源。
我们讨论了进行胸腔血管内手术所必需的导管、导丝和球囊的基础知识。
胸主动脉和通路血管的充分放射影像可视化对于胸腔内移植手术的所有阶段都是必不可少的。此外，大量导管、导丝、球囊和鞘管已被设计用于辅助血管内通路和各种治疗方式的输送。
每种不同的导管和导丝在实施胸腔内移植手术中都发挥着重要作用，因此充分了解这些设备以确保获得最佳结果非常重要。
年，Dotter对孤立的股浅动脉病变进行了第一次经皮血管内手术。自这一关键事件以来，已经开发出大量不同的血管内技术来治疗整个人体的血管病变。大量导管、导丝和鞘管被设计用于协助血管内通路和各种治疗方式的输送。目前，导丝和导管选择的数量几乎是压倒性的，并且不同设备之间的功能存在显着重叠。因此，有时在合适的导丝和导管选择方面存在混淆。
一、科技
年，美国食品和药物管理局批准了第一个胸腔内假体用于治疗下行胸动脉瘤，导致有兴趣参与这项不断发展的技术的心胸外科医生、血管外科医生、介入放射科医生和心脏病专家的数量激增。然而，这些医生中的许多人没有丰富的血管内经验，不熟悉用于胸腔内移植手术的导管和导丝，或者无法获得完整的血管内资源。因此，我们认为有必要回顾胸腔血管内手术的基础知识，包括有关成像系统、血管通路技术以及胸腔内移植手术中使用的特定导管和导丝的信息。
二、技术
01.血管内成像
胸主动脉和通路血管的充分放射影像可视化对于胸腔内移植手术的所有阶段都是必不可少的，包括术前计划、术中内移植和术后内移植监测。适当的成像和正确使用各种血管内工具，如导管、鞘管和导丝，对于任何胸腔内移植手术的成功都至关重要。
有几种成像方式可用于可视化胸主动脉和相关血管解剖。除了计算机断层扫描，诊断性主动脉造影是一种术前成像方式，可以帮助确定患者是否适合胸腔内移植术。主动脉造影图像可用于了解髂动脉迂曲和钙化。与主动脉病理相关的大血管起源也可以得到更好的评价。血管内超声可用于获得准确的主动脉直径测量值和确定合适的近端和远端着陆区。计算机断层扫描经常低估壁血栓，但血管内超声可以准确地显示作为着陆区的重要避免的壁血栓区域。经食道超声心动图成像也可用于了解胸主动脉的复杂病理。
在胸腔内移植物植入过程中使用的主要成像方式是透视主动脉造影。为了获取这些图像，使用了固定的透视C形臂或便携式C形臂。从历史上看，大多数设施都使用便携式C形臂。最近，有一种趋势是在主要设施中配备固定成像系统。然而，这可能会带来挑战，并且可能需要临床医生为这些设备学习一种新方法；使用固定的C形臂，患者变得可移动，而C形臂变得有些静止。另一种选择是混合C臂，FischerSPX(Fischer,Denver,CO)。它是一种安装在天花板上的C型臂，可围绕固定的底座式床平移。这使医生可以专注于一个部位，而不必在手术瞄准器移动时跟随手术瞄准器。此外，操作员可以更方便地使用仪器台和麻醉装置。固定手术台是射线可透的，并具有全方位的运动，包括特伦德伦堡、反向特伦德伦堡、左右倾斜能力和可变高度调整。透视设备与造影剂压力注射器结合使用。这些组合产生血管造影和数字减影血管造影图像。这些图像用于确定和标记所需的着陆区。为了获取这些图像，管是倾斜的（使用从术前CT扫描计算的预定理想管角度）用于近端移植物。然而，当移植物在腹腔动脉附近输送时，使用没有管角的前后投影，因为由于增加的密度，腹腔动脉中的对比柱将突出前后投影中的开口。
透视在导管和导丝操作期间提供实时成像；当需要最佳图像质量（即选择性导管插入术）时，使用连续透视。当需要较少的细节时使用脉冲透视，例如定位OmniFlush（Angiodynamics，Queensbury，NY）或猪尾导管。今天的大多数系统还有第二台显示器来传输用于指导“路线图”的参考图像。另一种成像技术是数字减影动脉造影术。使用这种技术，获取蒙版，然后从以下图像中减去，在唯一被查看的部分注入造影剂，并且没有背景图像。图像增强器和物体都必须保持在恒定位置，因为运动伪影不利于数字图像的准确性。
造影剂注射器在透视和数字减影血管造影成像期间非常有用。主要考虑因素包括要输送的造影剂总量和注射速率（mL/sec）；这些共同决定了推注的持续时间。同样重要的还有以磅/平方英寸为单位的最大压力，这是泵在注射过程中将产生的峰值压力，以及压力上升率，即达到峰值压力的时间。在实际应用中，后者一般为0.4秒。一些造影剂注射器还提供的其他功能包括注射延迟和X线图延迟。前者延迟造影剂的注入以允许获取掩模图像，而后者延迟X射线照相曝光，防止在造影剂到达感兴趣区域之前不必要的图像。当将造影剂注入主动脉以在远侧位置（例如脚）成像时，此功能非常有用。
02.血管内通路与介入
对于胸腔内移植术，我们通常在一根股总动脉上进行股骨切开术。这是因为用于内置假体的输送鞘通常至少为20-French大小，并且没有安全的方法来使用经皮方法修复股总动脉中这种大小的缺陷。然后经皮进入对侧股总动脉。有时，需要肱动脉通路来帮助输送设备或对左锁骨下动脉进行弹簧圈栓塞。为了应对这种可能性，我们在所有胸腔内移植患者中放置了双侧桡动脉导管。然后，我们让麻醉师通过桡动脉线在合适的手臂上注射造影剂，并使用透视检查，当造影剂突出动脉时，我们用入路针刺穿肱动脉。
03.导丝
有许多类型的导丝可用于多种用途。传统的导丝结构（图1）使用芯组件和丝带，它们被包裹在具有锥形远端的线圈中。由于胸主动脉的角度和曲折，通常难以将胸腔内移植物输送到预期的部署区域。额外的支撑导丝是胸腔内移植术的重要组成部分，用于协助曲折的解剖结构和大型设备的长距离穿越。最常见的超硬导丝包括Nitrexnitinol(EV3,Plymouth,MN)、Meier线(BostonScientific,NatickMA)、Amplatz(BostonScientific)和CookInc(Bloomington,IN)的Lunderquist(表1）。Lunderquist超硬导丝(CookInc)通常用于主动脉介入手术，因为它们具有出色的激光焊接过渡、高度的轴刚度、特氟龙涂层、不锈钢芯轴以及可提供直线和曲线的尖端。Lunderquistextrastiff3(CookInc)是胸腔内移植的首选导丝，因为松软的尖端是弯曲的，旨在以非创伤方式坐在主动脉瓣上方，并且不会进入冠状动脉或头臂血管。
图1.典型导丝结构示意图，具有实心芯组件和芯锥。
表1.推荐用于胸腔内移植的导丝
04.鞘管
鞘管本质上是一个带有止血阀的导管，可以在不失血的情况下进入血管。鞘管测量基于内径，有一个通用的颜色编码系统如下：4-French=red;5-French=gray;6-French=green;7-French=orange;8-French=blue;9-French=black;10-French=violet;11-French=yellow。除了这些标准尺寸外，还有许多大直径鞘管（20-French到24-French），可容纳直径在26至40mm之间的内置假体。在小、曲折或钙化或这些情况的组合的血管中，使用大直径的鞘管可能会出现问题。
05.导管
导管“谈话”有自己的一套完整的术语。例如，跟踪能力一词描述了导管跟随导丝穿过曲折血管并绕过拐角而不会将导丝拉出其预期位置的能力。推动能力是指推进导管尖端所需的导管毂处的力的大小。交叉能力是描述导管沿着导丝穿过病变或穿过病变动脉段的难易程度的术语。转向能力是指导管尖端对在集线器处进行的操纵操作的响应能力。与鞘管一样，French标尺用于确定导管的尺寸（1-French=0.33mm）；但是，导管是在其外径处测量的。
血管造影导管由多种不同材料制成。聚乙烯导管柔韧且具有良好的形状记忆。聚氨酯比聚乙烯更柔软、更柔韧，更容易跟随导丝，但摩擦程度更高。尼龙实际上是最常见的导管材料。有时也使用特氟龙，但通常保留用于扩张器和鞘管，因为它比所描述的其他材料更硬。
一般来说，选择正确的导管尺寸意味着选择支持手术的最小直径。导管的标准长度从65厘米到厘米不等。它们的形状与功能和目标区域相关。例如，H-1/Headhunter导管是一种脑导管，但它可用于插入主动脉弓的大血管。我们在表2中总结了胸腔内移植手术所需的导管。
表2.推荐的胸腔内移植导管
表2.续
特殊的导管特征包括多种涂层，可提高推动性或其他特性。几乎所有导管都具有不透射线的尖端，并且一些冲洗导管具有刻度测量标记，具有最佳的透视分辨率，用于进行血管长度测量。
在导管的类型中，胸主动脉手术中使用的主要有两种类型：（1）冲洗导管和（2）选择性导管。70%的病例使用冲洗导管，并允许在主动脉中大量注射显影剂，以可视化主要分支以进行道路测绘。有四种不同的冲洗导管形状结构，而选择性导管有数百种不同的形状结构，包括用于内脏和大脑介入的导管。我们使用以下导管：PigtailMarker(Angiodynamics),Pigtail/TRFlush(BostonScientific),Bentson2(JB2)(Angiodynamics),Headhunter(Angiodynamics),straightarterial(Angiodynamics),internalmammary(Angiodynamics),andGlidecath(angled/straight)(BostonScientific)。这些导管中的每一个在胸腔内移植手术中都有独特的用途。例如，Bentson2导管可用于对左锁骨下动脉进行插管，以协助可能的II型内漏栓塞。
06.球囊
球囊，就像导管一样，也有自己的描述性术语。合规性是指材料在压力下的表现。顺应性材料通常是柔软的，并且在压力下会拉伸或变形，这会阻止力集中在狭窄处并增加血管夹层的风险。球囊材料越硬或越不顺应，它的扩张力就越大，扩张得越均匀。尽管增加了压力，不顺应的球囊仍保持其形状，并对硬病变或金属支架施加更大的力以增加扩张。
有两种类型的气球：（(1)profileand(2)therapeutic。Profiling是指顺应性球囊的温和膨胀以平滑动脉轮廓或轻轻扩张展开的支架移植物并改善移植物与壁的贴合。therapeutic球囊扩张是指对半不顺应性球囊进行强制充气以扩张动脉狭窄（例如髂外动脉狭窄）以允许移植物输送。将球囊充气至其制造直径所需的压力在大气压中测量，称为标称压力。气球的爆裂等级是使用制造阈值指定的，即所有测试球囊中有1%在此特定压力下爆裂。大多数较小的球囊的额定爆发压力在10到15个大气压之间，而大型球囊的额定爆发压力在3到6个大气压之间。
球囊通过它们的直径和长度来测量（例如，8×4气球=8毫米直径×4厘米长）。Equalizer(BostonScientific)可用于胸主动脉介入，以描绘部署的支架移植物，它的尺寸为20至40毫米，带有7-French轴和14-French鞘用于引入。它是一种顺应性的乳胶球囊，在其近端和远端带有不透射线的标记。CookCoda球囊（CookInc）具有32或40毫米的充气直径、10-French轴和14-French鞘，用于引入。它由聚氨酯制成，是一种半顺应性的球囊，带有不透射线的标记，可以非常快速地放气，当暂时阻塞胸主动脉时，这是一个好处。
最后，GoreTri-lobe球囊（WLGoreAssociates,Flagstaff,AZ）可能是本文描述的最先进的球囊，充气直径为26至40毫米，工作长度为厘米，用于引入的20-French鞘和相隔5厘米的不透射线标记。它的硅胶结构允许快速充气和放气，三叶设计提供连续流动并减少“windsock”效应。这种球囊在需要在脆弱的着陆区进行轮廓球囊膨胀的情况下非常有用，以最大程度地减少因wind-socking而导致的球囊过程移位移植物的可能性。表3总结了我们选择的球囊。
表3.推荐的胸腔内移植球囊
07.附加工具
多种其他工具也可用于胸主动脉内移植手术。圈套器，例如EV3Gooseneck(EV3,Plymouth,MN)和INTER-VEnsnare装置(INTER-V,Gainesville,FL)，旨在用于胸腔内移植手术以取回和操作异物，并且在建立肱动脉时非常有用-股骨导丝通路有助于在严重扭曲的主动脉情况下输送胸腔支架。通过盘绕左锁骨下动脉的起源或将线圈存放在囊中，也可能需要栓塞线圈来治疗II型内漏。在处理髂动脉狭窄时，外周血管支架和覆膜支架可能是重要的工具，以帮助输送鞘管和胸腔内假体。
三、临床经验
在年2月至年7月期间，作为机构审查委员会批准的单中心研究设备豁免协议的一部分，名具有不同胸降主动脉病变的患者接受了腔内移植物治疗。所有移植物均使用基本的导管和导丝技术进行输送，并使用安装在天花板上的C臂进行成像。研究登记的适应症是动脉粥样硬化性动脉瘤(n=76)、主动脉夹层(n=36)、穿透性主动脉溃疡(n=15)、包含破裂(n=11)、假性动脉瘤(n=10)、外伤性主动脉损伤(n=5)、主动脉支气管瘘(n=4)和主动脉缩窄(n=1)。名患者中有名(98.7%)最终接受了治疗，患者平均年龄为72±12.1岁。一名(0.6%)患者出现截瘫。只有12名患者需要再次干预，30天死亡率为3.8%（名患者中有6名）。平均随访时间为21.5±18.8个月，总死亡率为17.3%（人中的27人）。
四、评论
总之，胸腔内移植术是一项复杂的手术，需要使用复杂的血管内技术。为了获得最佳结果并确保患者安全，医生必须全面了解用于执行这些手术的成像系统、导管、导丝和输送鞘。
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