来源：《财经》杂志
文
《财经》记者辛颖
十年如一日，陈建昌把收受贿赂的地点就选在自家小区楼下，每年都在年初的夜晚，樊某如约而来，送给陈建昌17万元—40万元不等。
收钱的陈建昌，是医院心血管内科前主任，能影响科室使用哪种医疗耗材。送钱的樊某，是多家医疗器械代理公司的负责人。
美敦力（MDT.N）、微创医疗（.HK）等的心脏支架一线品牌，皆卷入这桩受贿案。
陈建昌不仅替自己收钱，科室人员的“好处费”也代收。年—年间，陈建昌收了樊某万元，另有万元，他分给科室没有参与手术的医生和护士。而当时科室副主任徐卫亭和手术医生，樊某自会打点。
受贿细节随着年8月法院判决公开，而浮出水面，陈建昌退还全部赃款万余元，一审获刑7年，另被罚50万元。
在中国，每5人中就有1人为心血管病患者。《中国心血管病报告》显示，中国心血管病患病人数高达2.9亿。
心血管内科，要大量使用心脏支架、心脏起搏器等高值耗材，医院贿赂的高发地。
年，下半年江苏省有5名心血管专家落马，全国宣判8例医院受贿案件与心血管耗材有关。
当一款医疗耗材成为医务人员的“创收利器”，难免出现滥用。心脏支架的过度使用，曾招致钟南山院士和心脏病专家胡大一教授等人的指摘。
心脏支架的回扣也会转嫁到产品定价中，由患者埋单。这样的恶性循环是否即将终结？
年9月14日，国家医医院首轮高级耗材集中采购（下称“集采”），此次心脏支架为唯一品种。由天津市医药采购中心牵头组建联合采购办公室，首轮预计11月完成。
这一动作，国家医保局酝酿两年，最终落刀在可以充分竞价的心脏支架市场。
医院“团购”换企业低价，挤出价格中的水分，不给“回扣”留空间。
心脏支架能便宜多少？
在国家医保局主导的三轮全国药品集采中，爆出多个药品超低价，这是否会在高值耗材领域重演？
其实，地方已经有样本。年，江苏将心脏支架分为两档，1万元以上和1万元以下，试行集中采购后，降价力度最大的微创医疗，元的支架降为元，而在低价档位其元的支架，降为元。
山西省心脏支架集采，降价幅度与江苏相近，年初最高降价近7成，全省一年可节约采购费用约2亿元。
其实，地方集采的超低价已经出现。如重庆牵头的重庆四省联盟集采中，吻合器最高降幅达97.7%，“可能已经突破企业出厂价”。信达证券医药行业负责人杨松对《财经》记者说。
国家医保局介绍，全国医用耗材市场规模亿元，其中高值耗材亿元。可见，即将开展的全国心脏支架集采的筹码更大。
根据此前发布国家医保局的征求意见稿，此次全国集采，年心脏支架使用量超过医院、医院均应参加。
对企业而言，也是一次获得市场的绝佳机会。这次全国集采医院两年使用量的80%。9月，医院会统计完采购量。
医院执行“团购”，心脏支架的价格会大幅减少。
沙利文年报告显示，一个国产心脏支架，出厂价约元，医院售价约2.7万元；一个进口心脏支架，到岸价约元，医院售价可达3.8万元。
用到支架的患者，手术整体费用在3万—5万元。在业内人士看来，患者支付的费用包含“灰色费用”。
这从一场行贿案的判决中清晰可见。年安徽省的一份判决书显示，国际知名厂商的进口心脏支架，医生每安装一个，回扣元；国产某品牌的回扣标准是，年、年每安装一个，提成元，年涨到元。
试点地区的医生已经感到明显变化，“心脏支架的使用受到严格监控，医生会减少使用，企业推广力度也减小了。”医院主治医生告诉《财经》记者。
这也是国家医保局将执行全国耗材集采的初衷。
此消彼长的怪圈
胡大一期待国家集采很久了，挤压心脏支架巨大的利润空间，无疑会有效减少心脏支架滥用。但是上有*策、下有对策的新动向，让他担心患者的负担并不会减少。
胡大一最近就遇到了这样的情况。医院，一位54岁男性患者在常规体检时，查出心血管（左前降支）狭窄80%。医生看了CT检查结果后，决定将他收治住院检查，并称很可能需要做心脏支架，强调“这可是个主要血管”。
患者有些犹豫，想用药保守治疗，医生的回应是，“不做随时可能心肌梗死，多少人等着住院做呢，你还犹犹豫豫。床位紧张的很，你不做，等床的有的是。”
医生的这类言辞，胡大一这些年没少看。早在年，胡大一在“第14次全国心血管病学术会议”上公开表示，国内滥用心脏支架问题已相当严重，“不少患者一次性就被放入三个以上，有的甚至被放入十几个”。
原国家卫生计生委公布，年中国单个患者平均支架使用数实为1.5个，并且每位接受介入治疗的患者都在国家级质控体系之下，不存在心脏支架滥用。但业内人士怀疑有漏报情况。
胡大一年走医院时，看到的数据仍不乐观，“医院，一年用于急性心肌梗死患者的支架手术例，对稳定心绞痛患者手术约例，稳定患者的手术，有些是可做可不做的”。胡大一说。
上述这位河南患者，即便面对医生的“劝说”，对要在血管里放异物仍有抵触。医生适时给出了新方案，“不放支架可以，现在有进口的药物涂层球囊，3万多元，全自费”。
医生口中的药物涂层球囊，和心脏支架的作用类似，是一种相对较新的心血管介入器械，可用于治疗冠状动脉狭窄病变等。
这个技术的优势在于，可最终将球囊取出，无植入，可是也存在一些劣势和风险。但“‘无植入’这个概念，对患者的诱惑力比较强”。胡大一对《财经》记者说。最终，这位河南患者接受了新方案。
头豹研究院数据显示，药物涂层球囊出厂价1万元左右，国产产品约2万元，进口产品为2.3万—2.7万元。
药物涂层球医院进行，患者的整体治疗费用在3万—6万元。大部分地区都没有将其纳入医保支付范围。
虽然起步晚，但药物涂层球囊在中国的市场增速很可观。按出厂价统计，年—年，药物涂层球囊行业的市场规模由22.9亿元增长至43.9亿元，年复合增长率17.7%。
药物涂层球囊本身是好产品，对需要的患者有益。但是让胡大一惊讶的是，医院，也开始大力推荐药物涂层球囊了。
“胡教授，现在支架统一招标，价格大幅缩水。你是否注意有一款3万多元的药物涂层球囊近期用的很火爆”，胡大一收到这一消息，是在年初的一次行业会议上，与会的多名医生提起同一情况。
医院的心内科副主任医师也向《财经》记者证实，药物涂层球囊的使用增速很快。“这是医生在越来越严苛的环境下的生存之道，做必要的策略调整”。
面对即将铺面而来的高值耗材集采，科室各寻出路。一位科室主任对胡大一直言，“整个科室现在最重要的任务，就是集采后怎么创收”。
比如除了采用药物涂层球囊等替代方案，医院会在支架手术后，再给患者打一针自费元的降胆固醇药，自费项目也成了常规治疗方案。
这样的对策，或许成为医生和企业之间不必言说的默契。其实，在药品集采控费中，也出现过类似的腾挪方式。
中国医药物资协会医疗器械分会秘书长陈红彦对《财经》记者分析，药企在一个药品品种上亏损了，就考虑通过另一个品种补回来，比如胶囊在招标中遇到大幅降价，企业转而去生产同一种药品的片剂，医院的渠道，“涨价”的空间就会出现。
这样的腾挪策略，很有可能在耗材行业重演。“从根本上解决患者负担，只靠医保杠杆降价恐怕还不够，需要卫健部门联动，医院盲目逐利的需求。”胡大一说。
支架企业迎来分水岭
参考药品的三轮全国集采，价格每次都有新低，企业输赢却各不相同，想必各家器械企业对定价策略也早有决断。
在江苏省的高值耗材集采试点中，有四家企业中标6个规格产品，分别是跨国企业雅培和美敦力，中国企业乐普医疗（03.SZ）和微创医疗。
而在山西试点中，8家企业的13个品种中标，根据集采方案，在两个组别中最低价者可得到更多的市场份额，而微创医疗一举拿下两个组别的最低价。
一位外资医疗器械企业工作人员告诉《财经》记者，与国产企业更加注重抢占市场份额不同，国外厂商最看重的依然是提交给总部的利润率业绩。因此，这也让他们对价格让步更加谨慎。
此次国家高值耗材集采的征求意见稿中，选定了目前处于市场主流的第二代心脏支架——药物洗脱支架。限定支架材质为钴铬合金和铂铬合金，排除了不锈钢。仅这一条，就将不少企业拒之门外。
信达证劵数据显示，赛诺医疗（.SH）、北京美中双合、辽宁垠艺和山东瑞安泰等四家企业，只有不锈钢心脏支架，或直接出局此次集采；乐普医疗的三款支架有两款为不锈钢、蓝帆（.SZ）医疗旗下的吉威医疗也有一款不锈钢支架，也难入集采。
不过，在此前征求意见阶段，中国医疗器械行业协会和中国医学装备协会的反馈意见中，有建议应考虑纳入不锈钢支架、可降解聚合物涂层支架和无聚合物支架。
最终方案公布前，或存变数，具体方案将在10月公布。
三大进口品牌，雅培、美敦力、波士顿科学的产品均符合参选资质；国产四大品牌中，微创医疗的三款产品也均符合资质要求。此外，信立泰（.SZ）等三家国产支架，此前虽市场份额较少，但符合参选资质，不知是否会上演与药品集采中相似的“绝地反击”。
当然，在国产产品替代进口尚不充分的产品中，降价力度就大打折扣。以江苏集采为例，和心脏支架同批采购的双腔起搏器，只有一家国产企业参与，平均降价幅度不到16%。
“部分品种在地方集采中，在招采分组竞价环节，国产替代效应尚不明显，国内中选厂家在获得入场券之后，仍需努力提高市场份额，后续需紧密跟踪用量实际的情况。”杨松说。
如果竞争充分的心脏支架，成为一个“薄利多销”的品种，技术革新或是企业的出路。
第三代心脏支架——可降解支架正是行业研发的趋势。虽然在国际上，雅培和波士顿科学都曾遭遇瓶颈，而国内有近十家企业投入研发。
“可降解支架是必然的的趋势，中国可以说是全球研发热情最高的市场之一，不过这种热情背后，对产品安全、患者受益的评估也应该更谨慎。”胡大一说。
对高值耗材的采购改革，国家医疗保障局副局长陈金甫曾表示，“这是中国发展到这一步，某种意义上讲，走向高质量发展的必由之路。必须斩断原有销售模式对中国行业发展的影响，真正通过成本的比拼、质量的竞争、创新的引领，来催生中国规模化的优质发展。”
无论企业想在集采中一举夺魁，扩大市场，抑或深耕20%的集采外市场，以维持高利润模式。此次高值耗材集采都将是心脏支架市场的分水岭，市场增速即将下滑。
（《财经》记者赵天宇对此文亦有贡献）