原创Liny医学界神经病学频道
医院神经内科魏东教授来解答！
临床中，我们常常遇到这样的困惑：面对心源性卒中的患者，应该何时启动抗凝治疗？在中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自医院神经内科魏东教授对《心源性卒中后何时启动抗凝治疗？》这一专题做了精彩的报告。
先看两个病例
病例1
▎基本情况：郭XX，男，75岁。
▎主诉：头晕、一过性意识丧失3小时入院。
▎现病史：3小时前（9月25日12：50）平躺时感到头晕，随即自觉意识丧失，约10余秒后意识恢复（无旁观者），持续头晕、恶心，呕吐、排便后头晕加重，双下肢无力，不能站立。送至我院急诊，自觉下肢无力及头晕减轻。急诊头颅CT提示右侧侧脑室后角旁陈旧脑梗死。头颅MR-DWI提示双侧小脑半球急性脑梗死，右侧为著。NIHSS评分1分。
▎既往史：房颤病史40余年，1年前曾患“脑梗死”，口服利伐沙班三个月后自行停药，半年前再次服用利伐沙班，1月后停用。2型糖尿病10余年，注射胰岛素，血糖水平不详。
▎诊治过程：于16：35给予静脉溶栓（rt-PA0.6mg/Kg）。1天后（9月26日）复查头颅CT：双侧小脑半球梗死，右侧较大，未见出血转化。虽然NIHSS小于3分，但小脑梗死面积较大，拟3日后复查头颅CT，决定是否启动抗疑，暂给予阿司匹林肠溶片治疗。9月28日患者突然出现问之不答，连续哈欠，查体：谵妄状态，混合性失语，四肢可活动，肌力查体不配合，右侧Barbinski征阳性。急查头颅CT提示梗死灶基本同前。判断可能为左侧前循环栓塞事件，遂急行脑血管造影，发现左侧MCA闭塞，遂行支架取栓术，完全再通。9月29日，患者烦躁不安，服药不配合，给与那曲肝素钙皮下注射0.4ml2次/日。患者病情逐渐稳定、好转。
▎脑血管造影：左侧MCA闭塞，行支架取栓术，完全再通。
病例2
▎基本情况：李XX，男，67岁。
▎主诉：右侧肢体无力、言语障碍4小时。
▎现病史：患者在聊天时突发右侧肢体无力，约40分钟后见到家属，发现其不能言语，呼唤时可睁眼点头，医院完善头颅CT未见出血，遂来我院急诊。查体：昏睡，混合性失语，NIHSS评分20分。
▎既往史：年在我院诊断“先天性心脏病、心功能2级、主动脉瓣二尖瓣畸形、大量返流”，于年在我院行“主动脉瓣（金属瓣）置换术”，术后服用华法林抗凝，未规律检测INR。多年来活动后心累、气促，长期服用“氢氯噻嗪、螺内酯”。
▎诊治过程：发病约4小时20分钟给予rt-PA静脉溶栓，溶栓后NIHSS评分18分，期间完善头颅CTP及CTA。给予脑血管造影术及支架置入术，未能再通。1周后，MRI提示左侧大脑中动脉供血区大面积梗死。经与心脏内科、心脏外科会诊后，决定暂不给与抗凝治疗。与家属沟通后，家属也拒绝抗凝治疗。
▎CTA：左侧MCAM1段远端闭塞。
▎CTP：Tmax＞6s：.01ml；rCBF＜30%：64.99ml；Mismatch体积：.03ml；Mismatch比例：3.19。
脑血管造影剂支架置入术
▎凝血：INR1.26，D-二聚体1.91mg/L。
▎心肌损伤标志物：NT-proBNPpg/ml。
▎心脏彩超：EF35%，全心增大。
▎心电图：完全性右束支传导阻滞。
心源性卒中的机制通常为三种
血流缓慢导致心腔（特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等）内血栓形成并脱落；
异常瓣膜表面的附着物（退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等）脱落；
体循环静脉系统血栓经异常心房间通道（房间隔缺损或未闭的卵圆孔）进入动脉系统造成栓塞（即“矛盾栓塞”）。
依据指南决定何时启动抗凝治疗
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝、肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。
特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂。
不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。
对于大多数患有心房颤动的急性缺血性卒中患者，在神经系统症状发作后4-14d开始口服抗凝治疗是合理的。
TIA患者，可继续服用新型口服抗凝药（NOACs），也可推迟1d服用。
轻度卒中（NIHSS＜8分）患者，如果没有临床恶化或有临床改善，预计抗凝不会显著增加患者继发性出血转化的风险，可以在缺血性卒中后≥3d开始口服抗凝药。
中度卒中（NIHSS评分8-15分）患者，通过再次脑成像排除继发性出血转化后，可以在缺血性卒中后≥6-8d开始抗凝治疗。
重度卒中（NIHSS＞16分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前24h内通过头颅CT或MRI除外出血转化，可以在缺血性卒中后≥12-14d开始抗凝治疗。
心源性卒中病人，到底应该什么时间启动抗凝治疗？除了依据NIHSS评分和梗死面积之外，还要考虑心脏的检查情况，明确是否还有没有脱落的栓子，这对梗死的出血转化评估至关重要。
随着血管再通手术的发展，手术后血管通与不通对出血转化也有影响。对心源性卒中的病人，颅脑的SWI也可以评估患者是否有潜在的出血风险。这些都是我们需要考虑的方面，还需要更多的循证医学证据！
小结
心源性卒中再发风险如何准确评估？----要考虑发病机制、结构检查
再发风险与出血风险的权衡----梗死体积、血管是否再通、MR-SWI
期待相关的循证医学研究
本文首发：医学界神经病学频道
汇报专家：医院神经内科魏东教授
本文作者：CSATISC报道组——Liny
原标题：《心源性卒中后何时启动抗凝治疗？这次说清了》