随着社会的发展，老龄化成为趋势，而由于外伤骨折需要手术的老年患者数量也日益增加。无论手术与否，由于他们的重要脏器发生了退行性变化，生理机能也明显减退，给医疗带来一定困难的同时也给社会和家庭带来了许多负担。
年龄不同手术麻醉大不相同
老年人由于肌体行动力下降，生活中容易发生下肢骨折，如股骨颈、粗隆间、粗隆下骨折。然而摆在医生面前的不仅如此，他们大多伴随各种基础疾病，比如冠心病三支病变，心脏瓣膜狭窄或者关闭不全，呼吸系统疾病导致严重通气换气功能障碍，各种栓塞性疾病急性期再发梗塞风险极高抗凝治疗又导致凝血异常，老年神经功能障碍不能配合，营养状态极差……这些患者往往都需要在48小时内手术治疗，这对术中麻醉和术后康复带来诸多挑战。
通常麻醉医生首选椎管内麻醉，这对重症患者循环、呼吸系统影响最小。但老年患者普遍存在腰椎变形、骨质增生、韧带钙化、间盘突出，以及不能配合导致操作困难，甚至由于凝血异常或其他椎管内禁忌症则不得不改用全身麻醉，随之而来的就是呼吸循环并发症。以往处理此类患者时基本上都由骨科组织包括神内、心内、肾内、麻醉、ICU多科室会诊，权衡利弊，共同决定麻醉方案，同时做好各种并发症的处理预案，让患者既能解决骨折又能安全度过围术期。
从临床中来到临床中去
还有没有更简单的麻醉或者镇痛方法呢？有，它就是下肢神经阻滞，其实这是一项老技术，只不过由于定位操作困难和全麻的普及，它越来越少应用。但是，由于麻醉科疼痛治疗的需要，尤其是超声引导成为常规，神经阻滞又被应用起来。刚开始的时候，我也是按部就班地采取椎管内或者全麻，没考虑神经阻滞是否可行。但疼痛门诊大量的神经阻滞治疗，有效解决局部疼痛的功效启发了我。之后我查阅文献和教学视频，通过会议或其他方式学习请教同仁，慢慢摸索并形成了一套成熟经验。我科自去年开始对重症老年患者实施超声引导下的下肢神经阻滞，可以很好地满足术前、术中和术后的镇痛需求。
揭开“下肢神经阻滞”的神秘面纱
下肢手术比较常用的方法，有腰丛神经联合坐骨神经阻滞，满足单侧下肢手术；有股神经联合坐骨神经阻滞，满足膝关节以下的手术；此外还有髂筋膜阻滞，提供术前、术后镇痛。操作过程既需要具备扎实的解剖基础和实操经验，还需要超声、神经刺激仪的帮助。其优点是：
1.不需要患者严格的弯腰配合只需侧身即可，减少了患者因变动体位引起疼痛甚至循环剧烈波动；
2.对凝血功能没有椎管内麻醉那样严格；
3.局部神经阻滞对患者意识、呼吸、循环基本没有影响；
4.基本避免了因循环、呼吸并发症返回ICU特殊治疗。
效果理想医患双方都受益
通过几次成功应用神经阻滞下的骨折手术后，骨科梁杰副主任医师尝到了“甜头”，经常会笑着对我说：“张大夫，我们那个患者基础疾病太重，帮忙打个阻滞吧。”
到目前为止，我大约为20位危重患者成功实施了神经阻滞，其中病情较重的包括主动脉、二尖瓣中大量反流的患者，有冠脉三支病变且症状明显的，还有频发心律失常、精神症状、老年痴呆，以及70到90高龄的患者。阻滞效果满意，手术顺利完成，没有使用局麻药导致的并发症发生。由于把复杂的麻醉问题简单化，避免了对全身的干扰，尤其循环呼吸和意识几乎不受影响，使之前常见的恶心呕吐、谵妄、坠积性肺炎、心衰等术后并发症也大大减少。我们也正向科里推广此项业务，希望更多人掌握此技术，为更多患者提供安全有效的麻醉服务
有了此项“利器”，我们多了份信心，接收更多的外院转来的高龄患者，在安全的前提下完成手术，恢复功能并回归生活。
麻醉科一直秉承“以病人为中心”的宗旨，开展各种麻醉疼痛治疗业务。目前，得益于神经阻滞的广泛应用，我们将与各兄弟科室一道，大力发展术前超前镇痛、优化术中麻醉、术后多模式镇痛，落实舒适化医疗的方针，为建设“医院”而不懈努力。
作者：麻醉科张权
摄影：麻醉科张雨