文章转载自：沪上东南风
林峰：孩子腿疼莫大意
甜甜刚满10岁，是一个活泼好动、聪明美丽的小女孩。一年前她感觉右膝部隐隐作痛，由于轻微疼痛不影响运动，所以也没在意。一个月前，甜甜已明显感到疼痛加重，有时半夜疼得睡不着。医院治疗时，医生让她敷了中药，并作了按摩，没想到三天后腿部竟然痛得不能走路了。焦急万分医院检查，做完MRI才发现是得了骨肉瘤。
在六院肿瘤科，这样的孩子还有很多。某病房住院患者中有4个孩子，年龄分别为8岁、11岁、15岁和22岁，而且这些孩子都有一个共性，就是活泼好动。那么孩子患上骨肉瘤是否与运动有关呢？这种病有哪些特点？目前有哪些治疗手段？能治好吗？
骨肉瘤患者年龄多为10—25岁的青年，可发生于骨的任何部位，但常见部位为膝关节周围，早期症状是一种不典型的疼痛并伴有红肿。由于孩子正处在长身体的阶段，因此常被误认为生长性骨痛，未能引起家长的重视，一旦疼痛加重，医院检查，常常已到晚期。
有资料显示，骨肿瘤的得病原因与遗传、生活环境、饮食习惯有关，部分骨肉瘤是由良性肿瘤、慢性骨髓炎恶变而成，还有的是由放射线引起。但具体发病原因目前还不十分清楚。研究表明，运动虽然不是患上骨肿瘤的直接原因，但因运动引起的碰撞、拉伤等却可能促使肿瘤进展。
林峰主任在学术会议上作报告
相对于其它肿瘤来说，骨肉瘤的危害性特别大，因为它发病年龄轻，并且是通过血液转移的，如果治疗不得当、不及时，很快会危及生命。以前的治疗方法多为截肢，由于患者年龄轻，截肢对他们未免太残酷了。近年来随着医疗水平的提高，保肢治疗已成为主流趋势。这种治疗方式须配合术前及术后化疗。新的治疗模式使患者的5年生存率由最初的20%提高到50%以上。术前化疗可缩小瘤体，并形成假包膜，为保肢创造条件。对于静脉化疗疗效欠佳的患者还可考虑动脉灌注化疗，以提高肿瘤的坏死率，减少复发和转移，最大限度地保住患者的肢体和生命。对于每个患者而言，治疗的关键是看他术前化疗药物敏感性，术前化疗一般二三个月，两个疗程。如果术前化疗效果好，就为手术成功创造了条件，整个治疗效果也会更好。
一般来说，小孩患上骨肉瘤的概率还是比较小的。有资料显示，每10万人中只有二、三个人患上此病。尽管如此，如果孩子膝关节周围疼痛，家长仍不可掉以轻心。如发现孩子出现不明原因骨痛，应医院检查，以尽可能做早诊断、早治疗。
骨肉瘤
的诊断及治疗概述
骨肉瘤（osteosar
包括将病损、假囊、反应区、整块骨或肌肉作整块切除。
纵向包括：关节近端的骨和肌肉止点
横向包括：软组织间室的主要筋膜隔或超出骨内病损的骨膜
２、广泛切除：
包括将肿瘤病损、假囊、反应区及反应区外２cm肿瘤周围正常组织一同切除。（手术完全是在正常组织内）。
３、边缘切除：
手术经假囊或肿瘤反应区。
４、囊内切除：
手术切除在病损囊内，包括切开活检，刮除术，次全刮除术。
（3）肢体重建：在主要的长骨切去肿瘤后，需要进行肢体的重建，而且重建后应有良好的软组织覆盖。主要的重建方式有：①人工关节置换；②自体骨；③异体骨移植；④肿瘤骨灭活再植。
（4）骨肉瘤肺转移的手术处理：肺部是骨肉瘤发生转移最常见的部位，术后坚持正规的化疗是防治骨肉瘤转移的有效途径。近年对骨肉瘤肺转移采取积极的治疗，采取早期发现，早期手术切除。由于骨肉瘤肺转移多位于胸膜下肺的周边,因此楔形切除是有效的手术方式。而对于临近肺门和肺门淋巴结有转移时,可以考虑行肺叶切除或全肺切除，有时为了完全切除肿瘤，也行胸膜切除术或胸壁切除术[2]。
2.化疗
（1）静脉化疗：目前公认有效且最常用的化疗药物主要有以下四种：
顺铂（cisplatinum,CDP）、
甲氨喋呤（methotrexate,MTX）、
阿霉素（adriamycin,ADM）、
环磷酰胺（ifosfamide,IFO）。以上4种药物单独使用时,反应率仅仅接近30%,而将这些药物联合大剂量使用时,药物之间可以产生协同作用,有可能使体内的肿瘤坏死率达到%，另外还可以减少耐药性的产生。近来提倡使用的化疗方案是阿霉素、顺铂、大剂量MTX和IFO的不同组合，对于少数的(不足5%)对化疗没有反应或在治疗过程中病情不断进展的患者，必须更改化疗方案或尽快切除肿瘤。
对于成骨肉瘤的病人MTX一般的单次剂量在8～12g/㎡以上，甚至达到14克以上。化疗时应施行MTX血药浓度监测，并根据MTX各时间点血药浓度调整CF解救的剂量，目前认为24、48、72小时的安全浓度值上限分别为10umol、1umol、0.1umol，高于安全值的患者若不加强CF解救其副作用发生率明显增高。[5]
骨肉瘤化疗强调术前术后联合用药。术后化疗期一般需半年至1年。目前临床上常用的有Rosen的T10~T20方案，Jaffe的TIOS-Ⅲ方案和COSS-86方案等[6]。
（2）动脉化疗栓塞：通过动脉插管，经造影进行肿瘤供血动脉选择性插管，经导管灌注化疗药物，并进行栓塞。通过化疗药物和栓塞的双重作用，从而减少肿瘤血供，促使肿瘤坏死，使肿瘤缩小，分界变清，有利手术治疗。如肿瘤不能切除，化疗栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用。常用的药物有DDP、MTX和ADM,其中以DDP效果最好，是目前骨肉瘤动脉灌注给药的首选
股骨远端骨肉瘤化疗后肿块明显缩小
术前骨肉瘤化疗前后比较
（3)对术前化疗反应的评价及意义：年，Rosen首先提出新辅助化疗的概念，成为骨肉瘤治疗史上重要里程碑。它主要指术前对骨肉瘤进行化疗,根据化疗的敏感性及肿瘤组织学坏死程度制定术后的化疗方案。如对术前用药反应良好，大部分区域肿瘤细胞坏死，可继续术前用药。如反应不敏感，杀死肿瘤细胞不到50%，则需改换另外的化疗方案。目前这已成为骨肉瘤治疗的标准模式[9]，研究表明，对化疗反应好的病例有较长的无瘤生存期。
3．放疗骨肿瘤的放疗除针对少数敏感肿瘤（如：Ewing瘤，骨髓瘤，恶性淋巴瘤）外，对骨肉瘤等多数骨肿瘤可作为辅助手段，与手术和化疗结合，能起到良好的姑息作用和提高疗效的作用。
4．分子靶向治疗分子靶向治疗针对在肿瘤发生中起关键作用的靶分子及其调控的信号传导通路,不但增强了抗癌治疗的特异性和选择性,而且避免了一般化疗药物的无选择性*副作用和耐药性。徐海荣[10]等研究了Rh-Endostatin对人骨肉瘤细胞裸鼠移植瘤的抑瘤作用，发现Rh-Endostatin单药对骨肉瘤具有明显的抑瘤作用，提示抗血管生成治疗骨肉瘤具有潜在的临床应用价值，值得进一步临床试验评估其疗效。索拉非尼是一种多激酶抑制剂，显示了广泛的抗瘤活性。近期意大利肉瘤协作组的一项II期临床研究显示，索拉非尼治疗一线失败的复发及不可切除的骨肉瘤患者，中位PFS为4个月，临床获益率为29%，17%患者临床获益率时间超过6个月[11]，显示了小分子靶向治疗药物在骨肉瘤肺转移二线化疗中的希望曙光。
5．免疫治疗
微脂粒包裹的胞壁酰三肽磷酯酰乙醇胺（L-MTP-PE）L-MTP-PE是细胞壁酰二肽的类似物，具有激活巨噬细胞核单核细胞的能力。Kleinerman等[12]发现，输注L-MTP-PE可延长肺转移瘤手术后的复发时间，并且生存率高于同化疗组患者。近年来L-MTP-PE对骨肉瘤肺转移治疗作用的研究逐渐引起重视，有希望成为有效的二线治疗疗药物。
（九）预后
未经治疗者，大多数骨肉瘤在1~2年内因肺转移而死亡。已发生肺转移者，多在6个月内死亡。骨肉瘤的预后与肿瘤的部位，分期，诊断是否早期及时，治疗是否及时合理等因素有关。骨肉瘤的转移（主要是肺部转移）通常发生在最初的2~3年中，很少有治疗后5~10年内出现转移。对未发生转移的骨肉瘤及时诊断和进行严格的术前后化疗，严格按照外科分期选择和进行手术，并采用综合性治疗，其5年生存率可达到50%以上。
（十）其他类型骨肉瘤
常见的骨肉瘤亚型有小细胞性骨肉瘤、毛细血管扩张性骨肉瘤、骨膜型骨肉瘤、骨皮质旁骨肉瘤。其中小细胞性骨肉瘤、毛细血管扩张性骨肉瘤预后差，骨膜型骨肉瘤预后与肿瘤侵犯的范围有关，而骨旁骨肉瘤预后较好。