医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（.10.16-.10.20）
作者：姚亮，左风同，孙瑄，马宁
单位：首都医科大学附属北京医院
基底动脉是颅内动脉穿支动脉分布最为密集的血管床,该区域的血管内介入治疗容易发生穿支卒中,对于长段狭窄(狭窄长度＞10mm)发生穿支卒中的风险更高。本周介绍1例基底动脉重度长段狭窄血管内介入治疗的诊治过程。
病例详情患者，男性，62岁，主因“发作性头晕3.5月，伴左侧肢体无力1.5月”入院。患者于3.5月前无明显诱因出现头晕，自觉平衡感差，无其他伴随症状，症状持续约5分钟缓解。病后就诊于外院行头MRI检查提示脑干梗死（图1）。
图1
MRA:基底动脉重度狭窄，右大脑中动脉分叉部动脉瘤（图2）。
图2
给予药物保守治疗症状好转。1.5月前患者突发头晕伴左侧肢体无力，视物旋转，伴言语不清及饮水呛咳，左侧肢体不能持物和行走。医院给予输液治疗，行头MRI检查示脑干梗死（图3）。
图3
头颈CTA（图4，5）：基底动脉长段重度狭窄，右大脑中动脉分叉部动脉瘤。左椎动脉开口部迂曲。
图4
图5
DSA（图6，7，8）：基底动脉重度狭窄，右大脑中动脉分叉部动脉瘤。左椎动脉优势，左椎动脉开口部迂曲。前循环未见明显向后循环区域代偿。
图6
图7
图8
患者为求进一步治疗就诊于我院。
既往：高血压病，2型糖尿病，冠心病，冠脉支架置入术后10年。无吸烟，偶有饮酒。
查体：构音障碍，右肢肌力5级，左肢肌力4级，左上肢及双下肢共济欠协调，双巴氏征阳性。
入院血栓弹力图：AA96.1%，ADP86.3%；LDL-C1.25mmol/L。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀20mg1/日）等治疗。
高分辨核磁：基底动脉中远段斑块形成，局部管腔明显狭窄（图9）。Mprage序列示狭窄处可见斑块内出血（图10）。
图9
图10
术前讨论1.患者系症状性基底动脉重度狭窄，药物治疗效果欠佳，有介入治疗指征。2.治疗策略：基底动脉重度狭窄，病变长度长,目测约15mm，无明显成角，拟先小球囊扩张,再置入自膨式支架，以减少穿支卒中风险。3.其他相关风险：急性或亚急性血栓形成、高灌注等。
治疗过程简述：
全麻下右股动脉入路，6FGuiding导引导管至左椎动脉V2段远端，造影示基底动脉重度狭窄（图11，12）。
图11
图12
路径图下沿导引导管送入Traxcess微导丝（0.″，cm）+Echelon-10微导管小心通过基底动脉狭窄段，至左大脑后动脉P2段，交换技术更换为Transend(0.″，mm)微导丝，后送入Ultra-soft球囊（2.0mm×20mm）于狭窄处预扩张（图13）。
图13
后更换SelectPlus18微导管至左大脑后动脉P2段，沿管送入Enterprise自膨式支架（4.5mm×22mm），到位后释放支架，造影示，前向血流TICI3级（图14，15），残余狭窄率约25%。
图14
图15
右颈内动脉3维旋转造影示（图16，17）：右大脑中动脉分叉处动脉瘤，动脉瘤形态不规则，有分支动脉发出，我院杨新健教授诊建议择期处理。
图16
图17
术后查体同前，术后立即复查头CT未见出血。术后复查头颅CTA示基底动脉支架内通畅（图18）
图18
CTP示基底动脉供血区域未见明显低灌注（图19）。
图19
讨论1.基底动脉狭窄血管内介入治疗总体穿支卒中风险发生率高。穿支发生除与斑块负荷相关外，还与斑块的分布有关，一般而言基底动脉斑块腹侧分布的更容易穿支卒中，推测与斑块更易堵塞穿支动脉开口有关，但高分辨核磁的预测因素还有待进一步研究。2.治疗过程中我们采用了亚满意扩张（稍小球囊+避免扩张压力过大）的策略，患者术后无穿支动脉损伤，我们会继续予以随访